综合老年学评估在老年血液肿瘤患者中的研究进展

殷钰 孙彩虹

(浙江大学医学院附属第一医院血液科，浙江 杭州 310003)

目前血液肿瘤的发病率位于恶性肿瘤的前 10 位[1]，其中有60%的血液肿瘤患者年龄超过65岁，这一比例还会继续增加，严重威胁了老年人的生命与健康[2]。同时，由于共病、功能能力以及心理和身体储备方面的巨大差异，老年患者可能不能从标准治疗方案中受益，需要充分考虑其合并症或机体功能损伤等带来的不良健康风险。为这些老年血液肿瘤患者选择最佳治疗方案是一项挑战。在这一背景下，美国国立综合癌症网络(National comprehensive cancer network，NCCN)[2]和国际老年肿瘤学会(International society of geriatric oncology，SIOG)[3]一致推荐综合老年学评估(Comprehensive geriatric assessment, CGA)工具，研究[4]表明CGA在老年血液肿瘤患者的功能评估、疾病筛查、诊疗计划制定、疗效监测、护理管理中均发挥重要作用。为给临床医护人员提供借鉴，本文就CGA在国内外老年血液肿瘤患者中的应用现状作一综述。

1 CGA的含义

CGA是一个多维度、多学科的帮助识别老年患者的身体机能、精神心理及社会功能等需求的工具[5]，旨在制定出综合、协调的治疗和护理计划来满足这些需求，以最大限度地提高老年人的生活质量。CGA适用于患有多种慢性疾病的衰弱老年人[6]，是识别老年综合征的最佳方式。其中老年综合征(Geriatric syndrome，GS)是指老年人群中常伴有的多种疾病或原因造成的一系列非特异性症状和体征，包括营养不良、睡眠障碍、便秘、跌倒、认知障碍、大小便失禁等症候[7]。同时SIOG建议CGA也作为接受化学治疗的老年恶性肿瘤患者制定治疗和护理计划的基础。CGA核心评估内容包括功能状态、躯体合并症、多重用药、认知能力、疲乏、营养状况、社会支持和心理状态等领域[8]。国内研究中以“中华医学会老年医学分会”2017年版《老年综合评估技术应用中国专家共识》为主[9]，专家建议综合医院或老年病专科医院均开展全面、详细的老年综合评估工作。

2 老年血液肿瘤患者的CGA评估工具及领域

2.1CGA标准化评估 (1)躯体功能状态:包括自我报告和客观测量2种形式，自我报告常采用日常活动量表(ADL)和工具性日常生活活动量表(IADL)[10]。客观测量工具包括：简易体能状况量表(Short physical performance battery ，SPPB)[11]和握力测试，其中SPPB包括进行起立-行走测试法(Timed up and go test，TUGT)、5次起坐试验、4 m步速测量及半足站立平衡试验。传统的评估“表现状态”的工具还包括：体力状况(PS)、Karnofsky功能状态评分(KPS)、美国东部肿瘤协作组(Eastern cooperative oncology group, ECOG)体能评分，评分标准：KPS一般要求≥70分，PS和ECOG评分一般要求≤2分才考虑化学治疗[12]。(2)营养状况:多采用简易营养评估量表(MNA-SF)，总分14分，≥12分为营养状况良好，8～11分为可能存在营养不良风险，≤7分为营养不良[13]。(3)认知功能:简易智能精神状态检查量表(MMSE)是国内外公认的检测认知状态的工具，MMSE按受教育程度分层：文盲≤17分，小学≤20分，中学或以上组≤24分，定为认知功能障碍，27～30分通常被认为是正常的认知功能[14]。此外简易智力状态评估量表(Mini-Cog)更适用于文盲患者。(4)心理情绪: 在亚洲人群中较常用的老年抑郁量表(GDS-15版本)是评估老年患者过去1周内抑郁状况的有效工具，GDS总分15分，GDS≥5分为异常[15]。此外抑郁筛查量表(PHQ-9)也能有效地筛查恶性肿瘤患者的抑郁状况[16]。(5)共病负荷:对于老年血液肿瘤患者，多采用专业的造血干细胞移植共病指数(Hematopoietic cell transplantation comorbidity index，HCT-CI)或Charlson共病指数(Charlson comorbidity index，CCI)进行评估。HCT-CI总分24分，≤1分为正常，>1分为异常，分数越高，共病负荷越重[17]。CCI是以临床结局为导向的共病量表，已被证明对多种疾病患者短期和长期死亡率具有较好的预测作用，CCI≤2 分为低共病组，CCI>2分为高共病组[18]。(6)其他评估内容：多重用药评估、社会支持评估、居住环境评估、老年综合征。国内研究中全套CGA评估的完成时间是10～30 min，完成率高达97.6%[19]。在评估形式上，国内外学者正致力于将CGA与移动手持电脑设备(Personal digital assistant，PDA)相结合，实现CGA评估电子化、信息化[20]。

通过回顾CGA的评估领域，不难发现其单个领域的量表大多比较成熟，因此大多研究常采用单量表整合成册后经专家小组讨论、审核修改的形式，形成标准化评估工具。CGA标准化评估分级标准有2种，一种是CGA可将患者分为“适合”“不适合/衰弱” (CGA≥2项异常)2类[21]。越来越多的证据表明[22]，由CGA确定的老年人不适合/衰弱是血液恶性肿瘤中死亡率和治疗相关毒性的独立预测因子。另一种是CGA分为3级[23]: 功能良好、功能部分受损和功能重度损伤：功能良好者可接受常规治疗，功能部分受损者应实施个体化治疗及适当的支持治疗，功能重度损伤者只能接受支持治疗。

2.2CGA的综合评估工具 国外常用的综合评估工具包括美国老年人资源与服务多维评估问卷(OMFAQ)、多水平评估量表(MAI)、老年评估系统标准(Easy-Care Standard)；国内的老年综合评估工具有：中国老年人健康综合功能评价量表和老年健康综合评估量表，二者均缺乏大样本人群调查的信效度检验，尚无统一的标准[22]。专用于老年血液肿瘤患者的综合评估工具目前仅有Bonanad等[24]血液病学和老年病学专家组设计的血液病学老年人评估工具(the Geriatric assessment in hematology，GAH)，适用于年龄≥65岁的血液肿瘤患者，共30个条目，8个维度，包括用药、步速、情绪、日常活动、主观健康状况、营养、精神状况和合并症；每个维度分为0或1分，总分从0分(最佳状态)到8分(最差状态)，Cronbach′s α系数为 0.610，重测信度为 0.659～0.928，尚无汉化版。

3 CGA在老年血液肿瘤患者中的应用

3.1全面评估老年血液肿瘤患者生理和功能状态 Hamaker等[25]的系统评价以“CGA”和“血液系统肿瘤”为关键词检索(截止到2013年6月21日)，纳入的57%的研究提示年龄与死亡率相关；但若纳入CGA参数进行多因素分析后，仅14% 的研究仍提示年龄与死亡率有关，明显削弱了年龄作为预后因素的重要性；而CGA参数，如共病、身体机能和营养分别在50%、 75%和67%的研究中提示与死亡率有关。Scheepers等[26]在Hamaker等的基础上，更新检索了2013年1月1日-2020年1月20日的最新应用证据，发现CGA在老年血液肿瘤患者中的应用研究范围有了进一步的扩大，包含急性髓性白血病(AML)、骨髓增生异常综合征(MDS)、慢性淋巴细胞性白血病(CLL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)、多发性骨髓瘤(MM)等。

国内吴琪等[19]开展了CGA在老年AML患者中应用的多中心、前瞻性研究，CGA包括ADL、IADL、MNA-SF、MMSE、GDS、HCT-CI，ECOG体能评分，结果表明：83例患者的中位CGA量表异常个数为2(0～6)个，在46例EC0G体能评估正常的患者中，仍有32例患者存在≥1个CGA量表异常。刘辉等[27]研究表明近一半老年NHL患者存在CGA受损，并且单一的ECOG评分会低估老年NHL患者功能受损程度。以上很好地说明了CGA相较于年龄和表现状态，是一项更敏感、全面的评估工具。

3.2有利于帮助制定和调整治疗计划 传统的治疗主要基于疾病生物学和表现状态，但并不能反映出老年血液肿瘤患者的合并症、功能依赖或社会心理问题。对老年血液肿瘤患者进行治疗前CGA评估的意义是：引导临床医生根据患者病情的严重程度、合并的基础疾病、重要的预后因素以及家庭支持和经济状况来制定适合的个体化治疗方案[23]。治疗过程中，CGA的益处[3,28]主要包括预测可能无法从治疗中受益的人从而采取姑息治疗，同时识别出健康的老年患者，这些患者能受益于标准的免疫化疗，而不需要减少不必要的剂量，以防止癌症的过度治疗和治疗不足，延长生存期。Hamaker等[29]结果表明，CGA修改了8%～54%肿瘤患者的治疗计划，提高了治疗成功率。Sourdet等[28]的横断面研究结果表明，低体能、营养不良和认知障碍(MMSE评分)与老年癌症患者治疗计划的改变密切相关。国外研究[30]中CGA评估也显示日常生活能力差、认知障碍或身体机能受损的MDS患者完成的阿扎胞苷周期显著少于无CGA缺陷患者，与IADL独立患者相比，IADL依赖患者的生存期明显较差，可能的原因是IADL依赖患者因反复感染，住院时间延长或耐受性差而停止治疗。

近年来，患有MDS或AML的老年患者接受造血干细胞移植治疗的比例有所增加，可能的原因是年龄限制的扩大[26]，临床上对这一类老年人通常先进行强化治疗后移植。AML的诱导化疗阶段，CGA中IADL和步态速度[31]可能是生存率的独立预测指标；移植阶段，CGA具有预测50岁及以上患者同种异体造血干细胞移植(AlloHCT)疗效的能力，其中IADL是移植前评估功能状态和预后的重要指标，与死亡率相关[32]。而老年急性淋巴细胞白血病(ALL)患者的治疗方案通常包含长期类固醇和化学疗法以预防中枢神经系统受侵。类固醇与多种副作用相关，例如高血糖、高血压、肌肉质量下降和认知功能障碍。CGA可用于建立基线认知和身体机能，也可用于纵向监测不良反应；在确定中枢神经系统鞘内治疗的方案和次数时，基于CGA的风险适应疗法也可能会有所帮助[33]。因此，CGA有利于帮助临床医生选择患者适合的化疗方案周期数、给药剂量和途径，在改善预后的同时减少不良反应，让患者能够最大获益。

3.3有利于预测疗效和评估预后 Gay F等[34]分析了1 175例MM患者，指出老年MM患者的预期存活时间可能比年轻人短，治疗的目的更倾向于改善症状，提高生活质量，过于追求最佳疗效会使得不良反应增加，引起不良预后，CGA的提出很符合这一治疗理念。目前对MM预后主要靠国际分期体系(ISS)评分和Durie-Salmon(DS)评分系统，相对客观但不够全面，特别对老年人，有学者认为将ISS-CGA联合对MM患者的评估可能更有效[35]。在3～12个月的随访中，CGA还增加了患者存活并在家中生存的可能性[36]。

CGA还有利于识别出在常规评估中通常不能发现的健康问题和不良事件，如跌倒、谵妄、自理能力下降和化疗毒性反应等[37]。Heidi D Klepin 等[38]研究表明在CGA变量中，认知功能和身体机能均与生存率(OS)相关，提出针对身体和认知功能的干预措施可能会提高治疗耐受性。Lin R J等[39]研究也发现应用治疗前的CGA可以准确预测弥漫大B细胞淋巴瘤的生存率以及与治疗相关的毒性，表明其在指导总体治疗决策中的潜在作用。

综上所述，CGA是老年医学的重要组成部分，能够全面反映老年血液肿瘤患者的综合功能状态，帮助医护人员做出适合患者的临床治疗决策，提高其生命质量。CGA所涵盖的领域众多，国内尚未建立CGA的标准统一的评估体系，处于摸索阶段。因此，在获得中国老年血液肿瘤患者CGA评分基础数据的同时，探索开展大量前瞻性的老年血液肿瘤患者CGA分层治疗的随机对照研究是接下来的努力方向。