基于辛开苦降法治疗喉源性咳嗽

王文茜 晏亦龙

1武汉市中医医院耳鼻喉科，武汉 430014

2武汉市第八医院医务科，武汉 430010

喉源性咳嗽是南京中医药大学附属医院耳鼻喉科干祖望教授基于“喉为肺系”理论而首创的病名[1]，主要症状为阵发性喉头奇痒作咳、不痒不咳。近年来，本病发病率呈逐年上升趋势，主要原因有气候变迁、空气环境变化，以及人们饮食结构的改变，或是情志活动失调造成火热内生，上熏咽嗌[2]。张勉等[3]进行多因素Logistic回归分析后发现，受凉、感冒、劳累、对尘螨过敏是喉源性咳嗽发病的影响因素。喉源性咳嗽症状明显、病程长，甚至严重影响患者生活质量。在临床诊断及治疗过程中，存在几个问题：引起本病的原因繁杂众多；体征不明显，且辅助检查常常无阳性结果；目前西医尚缺乏公认有效的药物[4]。面对这一现状，发挥中医药治疗优势将成为重要课题。中医药治疗喉源性咳嗽有着悠久历史，众多医家阐述过其经验方[5-6]。中医药诊疗过程中最大的特色之一是辨证论治，辨证方法涵盖阴阳、五行、脏腑、八纲辨证等。从寒热辨证角度来说，寒者热之，热者寒之，是单一证型的治疗。难治病之所以难治，是因为疾病在演变过程中，已经不是单一简单的寒或热的属性，而表现为复杂的寒热错杂的属性。现将寒热错杂型喉源性咳嗽运用辛开苦降法的治疗体会浅谈如下。

1 辛开苦降法

辛开苦降法最早源于《素问·至真要大论》：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，其具体运用及发扬则是在《伤寒论》中，如半夏泻心汤。中药五味之辛味“能散、能行”、苦味“能泄、能燥、能坚”，辛苦合用，正所谓辛开苦降法，是将药性相反的辛味药与苦味药配伍组方，一阴一阳，相反相成，呈现调理寒热、舒畅气机之综合功效。在肺系疾病的治疗中，辛温药，宣通肺气，消痰理气；苦寒药，降肺气，清湿热；两者合用可共奏清肺化痰、调理肺气的功效。

2 寒热错杂型喉源性咳嗽

寒热错杂证是指机体在同一时间内既表现有寒性症状，又表现有热性症状，寒证的表现与热证的表现同时互见的证候。就病位而言，有上热下寒、上寒下热、表寒里热、外热内寒等。就脏腑而言，根据已有的文献记载及现代医家的临床报道，有肺热肾寒、肝热脾寒、肝热肾寒、心热脾寒、胃热肠寒等诸多不同[7]。因为寒与热又可同时兼有虚实及轻重程度的不同，所以寒热错杂证的具体临床表现是多种多样、详述不尽的。

根据《干氏耳鼻咽喉口腔科学》[4]记载的喉源性咳嗽的症状特点：阵发性咽痒，干咳，少痰，咳呈连续性甚至痉挛性，自觉咳嗽的起点在声门之上，一经作咳，即难休止，每日发作数次，或咽部异物感，常遇刺激性气味复发或加重。由此可见，喉源性咳嗽既不具有典型的热证症候如喉痛、气急等，亦无典型寒证症候如喘息、声低等，可归于寒热错杂证。

3 用药思路

3.1 半夏厚朴汤

半夏厚朴汤原文见于《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，其主要病因病机是气机不畅，气滞痰凝，上逆于咽喉所致，是主治梅核气的专方，病位直指咽喉，功能行气散结、化痰降逆。

半夏厚朴汤全方性“温”，功以“辛开”。纵观方剂类书籍，半夏厚朴汤君药半夏和臣药厚朴都是辛苦而温的，前者功用化痰降逆，后者功用行气降满。虽然茯苓是佐药，但是原方剂量跟君药一样，功用健脾利湿化痰。紫苏辛、温，功用醒脾行气宽中。从半夏厚朴汤的中药归经来看，四药全都入脾，三药同时还入肺，所以不管是根据君臣佐使整体配伍还是单独药物的归经来看，半夏厚朴汤功用是入脾和肺的，其醒脾功能是“辛”的“能行”，其宣肺功能是“辛”的“能散”。整方除茯苓为甘、淡、性平外，余三药均为辛味药、性温。所以，半夏厚朴汤全方配伍以辛味药为主，性温，属于“辛开苦降法”中的“辛开”。

半夏厚朴汤证舌脉强调舌苔白润或者白腻，脉弦缓或者弦滑，此为脾虚特征。脾虚运化失职，水液不能布散，停滞于上焦，凝结成痰。半夏厚朴汤通过燥湿化痰、温脾降逆来治疗相关疾病，研究[8]证实其可以作为主方来治疗属寒的湿性咳嗽。

3.2 止嗽散

止嗽散来源于《医学心悟》，是治疗风咳的名方，其主要作用是宣利肺气、疏风止咳。本方为治疗感受风邪、肺失肃降之专方，主治感受风邪经解表宣肺后而咳仍不止者。

止嗽散全方“性平”，功以“平”。止嗽散中君药紫菀、百部两药味均为甘、苦，性温，归肺经，对于新久咳嗽都能使用。桔梗苦、辛，性平，功可宣肺祛痰、利咽；白前辛、苦，微温，功用降气化痰；两药一宣一降共为臣，亦均入肺经。佐药荆芥味辛，性温，归肺、肝经，用以疏风解表利咽。陈皮辛、苦，性温，归脾、肺经，用以理气化痰。使药甘草性偏温，味多辛、苦，功用调和诸药。综上，从止嗽散所有药物的性味来看，全方七味药，除桔梗、甘草性平外，有五味药味辛、五味药味苦，其中三种药同时具有辛、苦性味，达到“五五”平衡协调。《医学心悟》认为本方“温润和平，不寒不热”，全方达到一种相对的平衡，不属于“辛开苦降法”中的“辛开”或“苦降”，属“平”。从归经来看，均归肺经，全方全药直指肺脏，众多医家称其为治疗风邪犯肺证之首方。

3.3 黄芩、连翘

方证相应理论中，第一点，对于相应证型给予相应的方剂；第二点，强调某些脏腑的专药。喉源性咳嗽患者最大的特点就是病位在喉，有咽喉的异常体征并且没有肺部的异常体征。黄芩、连翘二药均为治疗咽喉疾病的要药，主要清上焦热，并且不滋腻。寒热错杂证型喉源性咳嗽以外感风寒为诱因，由于失治误治而出现郁而化热的特征。其阶段处在尚未化热或者湿渐化热徘徊，薛生白《湿热病篇》中：“舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿独滞，宜辛泄佐清热”，如半夏、连翘等。湿渐始化热，其治不离理气燥湿兼以清热，选药仍以辛散苦泄为主，在这里根据喉部位居上焦，选择上焦清热燥湿主药黄芩。此二味专药均性味苦、寒，均归肺经，且均有清热利咽的作用。加味使用属于“辛开苦降法”中的“苦降”。

4 验案举隅

患者唐某，女，46岁，2020年12月7日初诊。主诉：干咳近1个月。患者初始受凉后感冒，于就近医院行血常规示细菌感染，给予以头孢类片剂口服(具体用药用量不详)，3天后复查血常规恢复正常。停用抗生素后逐渐出现喉痒，阵发性咳嗽，干咳少痰，痰呈白色，未予任何处理。近1个月以来，上述症状逐渐加重，喉痒难忍，阵发性咳嗽无规律，突发突止，夜间为甚，发作时明显影响睡眠。在此期间患者曾自行口服蜜炼川贝枇杷膏，未能控制症状，遂于本院就诊。查体：咽部黏膜轻度充血，咽后壁尚光滑，间接喉镜示舌根部可见散在淋巴滤泡增生，喉部黏膜轻度充血，声带活动好，闭合佳。余未见明显异常。舌质淡，舌尖偏红，舌体胖大有齿痕，舌苔黄腻，脉弦细。辅助检查：血常规未见异常；胸部正侧位片未见明显异常。诊断：喉源性咳嗽，证属外感风寒郁而化热、肺脾两虚证。处方：半夏厚朴汤合止嗽散加黄芩、连翘。药物组成：法半夏12 g，厚朴9 g，茯苓12 g，生姜9 g，紫苏叶6 g，紫菀9 g，百部9 g，桔梗9 g，白前9 g，荆芥9 g，陈皮9 g，甘草3 g，黄芩10 g，连翘12 g。共7剂，每日1剂，200 mL/次，2次/d，饭后半小时服用。第2周患者复诊时告知，服药第4天症状开始有所改善，第7天症状明显改善，诉咽痒减轻，白天咳嗽好转，夜间偶有咳嗽。由于原方有效，叮嘱继续原方口服，服药2周后症状完全消失。查体：咽喉部黏膜未见明显异常。舌淡红，舌边有少许齿痕，苔薄白，脉细。

按语：该患者舌脉提示素体脾肺虚寒，遇外感风寒诱因，予以抗生素等凉性药物失治误治，致使邪伏体内，郁而化热，形成寒热错杂证的喉源性咳嗽。半夏厚朴汤合止嗽散加黄芩、连翘，辛开苦降，达到宣利肺气、疏风止咳、温脾降逆的作用。

5 结语

辛开苦降法，不仅仅局限于一方之中单味“辛”“苦”药物的运用，也可以是方剂为单位，“辛”“苦”合方、合药的运用。正治法的治疗原则“寒者热之，热者寒之”，那么寒热错杂证，需要寒热、温凉药物并用。由于咽喉部疾病属于耳鼻喉科即外科范畴，中医外科疾病的诊疗特点是辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。所以，在治疗喉源性咳嗽的时候，还需联系脏腑辨证及辨病论治。半夏厚朴汤合止嗽散加黄芩、连翘治疗寒热错杂型喉源性咳嗽，在经方合用的基础上加上专科专脏腑药物进行治疗，体现了“方病证合一”治疗思路。