住院患者皮肤撕裂伤的研究进展

李 静 刘艳红 黄晶晶

皮肤撕裂伤(skin tears，ST)是指因剪切力、摩擦力或钝力引起的部分皮层缺损或全层皮肤组织缺损，表现为表皮与真皮分离或表皮、真皮均与深部组织分离[1-2]。ST是医院常见的皮肤损伤类型之一，多项研究[3-5]显示，ST比压疮更易发生，成为继压疮之后住院患者另一个皮肤不良事件[6]。调查[7-8]显示，大部分护理人员未接受过ST相关知识培训，对ST的预防缺乏重视[9]。尽管ST在短时间内不会引起严重的问题，但若得不到及时的诊断和有效的管理，将会引起伤口感染甚至全身感染，进而危及患者生命[10-11]。国际皮肤撕裂伤专家咨询组(the international skin tear advisory panel，ISTAP)认为ST是一种特殊的伤口类型，应该将ST与压疮一样重视起来，做好风险评估和预防[12]。美国宾夕法尼亚患者安全报告系统(pennsylvania safety reporting system，PSRS)报道半数以上ST为医院内获得[13]。1项基于澳大利亚86所医院调研的资料显示，医院获得性ST的患病率为8%～11%[14]。国内有针对住院患者ST的调查发现，ST占院内皮肤损伤的比例为15.2%[15]，住院患者皮肤撕裂伤患病率(1.39%)与压疮患病率(1.58%)接近[16]。ST的出现不仅增加了患者的住院时间和费用，而且增加了护理人员的工作负担。因此，关注住院患者ST的研究现状、危险因素与预防措施尤为重要。本文对住院患者ST相关文献进行综述，以期为皮肤撕裂伤的管理提供依据。

1 住院患者ST的研究现状

1.1 ST的分级标准

(1)Payne-Martin分级标准。该标准于1993年由Payne等[17]提出，根据皮肤损伤的特征和面积将ST分成3大级别，2个亚级：Ia级，线性皮肤撕裂伤，表皮与真皮分离，无组织缺失；Ib级，距伤口边缘1 mm内表皮皮瓣完全覆盖真皮；Ⅱa级，表皮皮瓣缺失<25%；Ⅱb级，表皮皮瓣缺失>25%；Ⅲ级，表皮皮瓣完全缺失。尽管该标准具有良好的内外部效度，但由于应用起来较复杂并未受到临床的广泛应用[18]。(2)STAR分级标准。该标准根据皮肤损伤的形态学表现将ST分成3个级别[2，19]。1级,1a级，伤口边缘可以复位到正常解剖位置，皮肤或皮瓣无苍白、暗淡或发黑；1b级，伤口边缘可以复位到正常解剖位置，皮肤或皮瓣苍白、暗淡或发黑；2级，2a级，伤口边缘不能复位到正常解剖位置，皮肤或皮瓣无苍白、暗淡或发黑；2b级，伤口边缘不能复位到正常解剖位置，皮肤或皮瓣苍白、暗淡或发黑；3级，皮瓣完全缺失。该标准应用起来较简单，并且能够准确记录和描述ST，弥补了Payne-Martin分级标准的不足，在临床应用较广泛[20]。

1.2 ST的测评工具

1.2.1 国外相关测评工具

目前国际上尚无统一的ST测评工具。2010年，1项针对全球ST的横断面调查[11]显示，80.9%的调研者在临床工作中未使用任何测评工具或分级标准来评估和记录ST。ISTAP根据此次调研结果，结合大量的文献回顾和专家意见制定了ST套餐工具包toolkit[11]，用于辅助评估、预防和治疗ST，包括9个项目：ST风险评估途径、决策方法、评估和治疗途径、分级标准、患病率数据收集表、快速参考指南、能够影响皮肤的药物、与跌倒相关的高风险药物以及产品选择指南。其中患病率数据收集表条目包括：ST发生部位、分级、原因、部位以及是否为院内获得等。尽管该工具包涉及范围较广，但未进行信效度检验，在临床中未受到广泛应用。为了解老年患者ST的发生现状，Sanada等[21]采用前瞻性研究对368例65岁以上住院患者进行调查，使用的测评工具资料收集的条目包括：住院时间、ST分级(采用STAR分级标准)、发生史、Braden评分、身体质量指数、活动能力、营养状况、用药情况以及是否存在瘫痪、关节挛缩和合并症等。该研究未对测评工具进行信效度检验，也未在临床广泛应用。为了解住院患者四肢皮肤撕裂伤患病率及ST的影响因素，Bermark等[22]对202例住院患者进行流行病学调查，使用的测评工具是未经信效度检验对以往调查工具进行修订的资料调查表，调查条目包括ST部位、数量、分级(采用STAR分级标准)、发生史、营养状况、用药情况、跌倒发生情况、Braden评分、RASS评分、AVPU评分以及有无合并症和其他皮肤问题(既往ST是否形成瘢痕、是否有>3 cm2的瘀斑)等。Leblanc等[6]为收集加拿大住院患者现患率的相关资料，采用横断面研究对住院患者进行调查，使用的测评工具是自制的ST患病率资料收集表，其条目包括：人种类别(是否为白种人)、ST部位、数量、分级(采用Payne-Martin分级标准)、发生史、皮肤颜色、活动能力、营养状况、用药情况、护理等级以及有无瘀斑和其他皮肤损伤(压疮、失禁性皮炎)等。该测评工具也未进行信效度检验，其可行性有待于临床进一步验证。

1.2.2 国内相关测评工具

目前我国对ST测评工具的研究较少。2010年，许美玉等[23]对住院患者ST现况进行了初步研究，以方便取样法选取724例成年住院患者为研究对象，采用自制的住院病人皮肤撕裂伤之调查表对其进行横断面调查。调查采用了皮肤撕裂伤危险因素评估登记表(包括Braden评分、Barthel评分、皮肤情况以及白蛋白、血红素、血小板等检验值)和皮肤撕裂伤状况评估表(ST来源、原因、部位及分级等)。研究者对该测评工具进行了信效度检验，显示该调查表的内容效度为0.90，Braden、Barthel量表的Cronbach′s α系数分别为0.87和0.97，ST分级标准的评定者间信度为0.96。2014年，郭艳侠等[8]采用横断面研究对一所三级甲等医院住院患者ST的患病率以及相关护理措施的执行情况进行调查，使用的测评工具是自制的皮肤撕裂伤现况调研工具[24-25]。(1)一般资料。(2)疾病资料，包括住院时间、基础疾病、是否卧床、进食方式、用药情况以及白蛋白、血红蛋白水平等。(3)皮肤观察资料，包括压疮部位、分期、Braden评分、失禁类型、失禁性皮炎部位及程度、ST来源(院外带入、院内获得)、原因、部位、分级(采用STAR分级标准)、发生史。(4)ST预防与治疗护理措施，包括减压装置使用情况、受压部位使用的敷料种类、体位更换频率、ST风险评估、营养状况、润肤剂使用情况、体位移动技巧、辅助工具使用情况等。该测评工具经过3轮德尔菲法专家咨询，具有良好的信度、效度，其内容效度为0.830，Cronbach′s α系数为0.857。

2 住院患者ST的危险因素

2.1 年龄

年龄是住院患者ST的危险因素之一。国内外多项研究[5，25-27]显示，老年人群为ST好发群体。主要原因是随着年龄的增加，皮肤结构逐渐发生改变，表皮和皮下组织丢失，胶原弹性蛋白和脂肪组织减少，表皮变得薄且松弛，皮肤表面湿度、弹性和张力降低，从而导致皮肤损伤的危险性增加[10，28]。新生儿和婴幼儿也易发生ST。McLane等[29]的研究发现，3个月内年龄组的婴儿最易发生ST。这可能与新生儿和婴幼儿的皮肤发育不良，皮肤厚度只有成人的60%，体表面积与体质量的比值是成人的5倍，且免疫系统不成熟、体温调节功能障碍，进而会增加表皮剥落、感染、经皮吸收毒性的风险有关[11，19]。因此，在临床护理工作中，需特别关注这两类ST易患人群，并针对其皮肤特点采取相应的预防措施。

2.2 跌倒

研究[22，30]显示，跌倒与ST相关。Trisan等[31]研究发现，跌倒是导致外伤的主要原因。我国老年人跌倒的发生率较高。高茂龙等[32]的Meta分析结果显示，我国老年人跌倒发生率为18.3%；刘慧等[33]对3所民营养老机构老年人跌倒发生情况进行调查，结果显示，48.2%的老年人曾发生过跌倒。魏丽君等[34-35]研究提示，造成住院患者跌倒的原因包括高龄、药物、平衡受损、精神症状、环境因素等。跌倒不仅造成患者身体损伤，还会带来心理负担。因此，在患者入院时应进行跌倒风险评估，甄别跌倒高危患者并提供针对性的预防措施。

2.3 活动能力

Koyano等[5]指出活动能力越差的患者，发生ST的风险性越高。住院患者活动能力一般采用日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)[36]进行评估，包括进食、洗澡、穿衣、修饰、如厕、大便控制、小便控制、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项，每项根据是否需要帮助及其帮助程度评0～15分，总分100分。根据ADL得分评估患者活动能力。(1)ADL评分为100分，活动功能良好；(2)61～99分，轻度活动功能障碍；(3)41～60分，中度活动功能障碍；(4)≤40分，重度活动功能障碍。有研究[19，23，27]显示，活动障碍经常出现在ST患者的临床病史中，且活动障碍患者发生ST的概率是活动正常者的4.96倍。此外，也有研究[37]发现，ST主要发生在的时间段为6∶00-11∶00和15∶00-21∶00，这可能与患者日常生活活动主要集中在此时间段有关。

2.4 营养状况

ISTAP一致认为营养不良是ST的危险因素[19]。在住院患者中，有20%～60%的患者存在营养不良，营养不良会影响皮肤的完整性，延迟伤口愈合，充足的营养能够促进机体组织保持活性，加强皮肤的保护功能，从而降低ST发生的风险[2，38-39]。目前，营养不良的诊断尚缺乏统一的标准，主要通过评估肌肉、脂肪的情况反映患者的营养储备。Serra等[28]的系统综述结果发现，血清白蛋白是反映患者营养状况有效指标。蒋琪霞等[40]的研究结果显示，白蛋白值较低的患者ST发生率明显较高。郭艳侠等[25]的研究结果也提示，白蛋白值越低，发生ST的风险性越高。Munro等[41]研究还指出，营养不良是住院患者发生多处ST的独立危险因素。因此，临床护士要做好患者营养状况的评估，并对营养失调高危患者采取有效的预防措施，对降低ST的发生非常有必要。

2.5 认知功能

LeBlanc等[6]通过对加拿大113个研究对象进行研究后，发现认知功能障碍是ST的相关因素。Bermark等[22]通过对202例丹麦的住院患者的调查研究中发现，认知功能障碍会增加ST的风险。Feng等[42]对我国9所三级医院13 176例住院患者进行的多中心研究，结果显示认知功能障碍是皮肤损伤的危险因素，建议将认知功能作为患者的常规评估内容。此外，姜玲等[43]研究发现，认知功能障碍与年龄、文化程度、婚姻状况、糖尿病病史、脑血管病史及共病有关。认知功能障碍不仅降低了患者对护理措施的依从性，同时也增加了医护人员和照料者的工作负担。因此，临床护士要及时发现ST的危险因素，提前做好高危患者的皮肤护理和保护，从而减少ST的发生。

2.6 药物因素

外源性药物尤其是激素的使用是住院患者ST的危险因素。Bermark等[22]的研究发现，泼尼松喷雾剂使用时间>1 年，患者出现ST的风险增加。修杨等[44]的研究亦显示，在治疗过程中增加激素的剂量，会加重皮肤损伤程度。究其原因，可能与该类药物可以抑制表皮再生和胶原蛋白合成，从而诱发ST有关[2，45]。此外，多重联合用药是跌倒的独立危险因素。Pervin[46]的研究表明，使用4种及以上的药物治疗的个体处于较高的跌倒危险，从而增加了ST的发生风险。因此，在临床护理工作中，应掌握易诱发ST的药物相关知识，若因病情需要使用多种药物治疗时，应及时评价药物合用的安全性。

2.7 医用黏性敷料的应用

医用黏性敷料移除方法不正确是住院患者发生ST的危险因素。何瑶轩等[47]通过对广州市某三甲医院636例住院患者进行调查，发现有19例住院患者发生ST，其中有17例住院患者均因移除胶布或敷料方法不正确所致。郭艳侠等[30]对19 010例住院患者进行调查发现，移除医用黏性敷料是ST最常见的原因之一，是与医护人员最为密切的相关因素。此外，Zulkowski[48]报告，医用黏性敷料使用或移除方法不正确引起的皮肤损伤是ST发生的相关因素。目前，多种类型的医用黏性敷料因具有促进坏死组织溶解、缩短创面愈合时间的特点，在临床受到了广泛应用。但由于敷料在移除过程中会对皮肤表面产生外力，如果移除方法不正确，在剪切力和摩擦力的作用下易造成皮肤损伤[49-50]。因此，临床护士应了解医用黏性敷料的相关知识，掌握正确的粘贴和移除方法，从而使患者避免发生医用黏性敷料相关皮肤损伤。

3 小结

ST是一种复杂并具有挑战性的伤口类型，目前国际上尚无统一的ST测评工具，且缺乏完整的管理体制和流程，未来还需要临床专家制定信效度较高的ST分级系统、风险评估工具和防治指南，以利于临床护士对ST进行准确分级，采取系统化的预防和照护模式。此外，随着我国人口老龄化的到来，ST高危人群将会不断扩大，应加强临床护士对ST相关知识的学习，对ST预防措施的落实情况进行有效性评价，同时提高患者及家属的皮肤自我管理意识，从而降低住院患者ST的发生率，提高患者生活质量。