非甾体类抗炎药物致老年人上消化道出血的临床分析

奚优芬

（嘉兴市秀洲区油车港镇卫生院综合三病区 浙江 嘉兴 314019）

非甾体类抗炎药（NSAIDs）在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解[1]。随着人口老龄化、非处方药的增加，而老年人群患上述疾病明显概率高，因此老年人非甾体类抗炎药（NSAIDs）用量逐年增加，65 岁以上人群中使用比例更高。应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）目前已被认为是消化性溃疡的最主要原因之一。消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变可达黏膜肌层，以胃、十二指肠最为常见[2]。消化性溃疡常见表现为腹痛、恶心和呕吐、反酸和嗳气、胃灼热感、食欲改变等。常以上腹痛为主要症状，其特点为慢性疼痛，呈周期性和节律性发作，有自然缓解和反复发作的倾向。周期性疼痛指症状持续数日或数周后缓解，常复发，可由精神紧张、饮食和服药不当等因素诱发。节律性指疼痛的发生和缓解与进食时间有关。消化性溃疡常见并发症为消化道出血、穿孔、癌变等。消化性溃疡由损害因素与防御因素之间的平衡失调所致，损害因素包括幽门螺杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾体类抗炎药、应激等。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是治疗疼痛和炎症的常用药物之一，基层老年人的医疗常识局限，空巢老人常见，经济因素限制，出现关节疼痛、头痛、外伤疼痛等情况，在药店自购此类药物的概率增加，未经医生医嘱给药较为普遍，诸多因素所致NSAIDs 相关性溃疡和溃疡并发出血的发病率呈现逐渐上升趋势。本卫生院2017 年3 月—2020 年3 月收治此类患者42 例。现将内容报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本卫生院2017 年3 月—2020 年3 月收治的42 例老年人服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）伴有上消化道出血患者，男性28 例，女性14 例。年龄60 ～92 岁，平均74.1 岁。其中服用阿司匹林10 例，占23.80%；含对乙酰氨基酚类药物26 例，占61.90%；服用去痛片、安乃近等其他类6 例，占14.28%。所服剂量均在常规范围内。服药至出血时间0.5 ～42 d，平均9.25 d。患者及家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：年龄＞60 周岁；入院前未进行止血等治疗。

排除标准：本次入院前已有严重的心肝肺肾脑疾病、食管胃底静脉曲张、恶性肿瘤等严重的系统性疾病。

1.2 临床表现

本卫生院2017 年3 月—2020 年3 月收治的42 例病例中，服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）后有中上腹部不适、烧心、腹胀、腹痛13 例，恶心、呕吐、反酸、嗳气10 例，占54.76%。19 例出血前无症状，以黑便为首发症状，占45.24%；其中另有6 例表现为呕血伴有黑便，占14.28%。

1.3 诊断标准

（1）近期有服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）病史；（2）服药前无上腹痛、服部不适、呕血、黑便等表现；服药后出现上述症状；（3）42 例患者均于24 ～96 h 内在上级医院经消化道内窥镜检查证实有胃和/或十二指肠溃疡，内镜下表现为弥漫性胃黏膜充血、水肿及多发性糜烂、溃疡；（4）除外胃肿瘤、食管胃底静脉曲张及严重的心、肺、脑血管疾病所致的消化性溃疡和溃疡并发出血。

1.4 方法

（1）立即停用非甾体类抗炎药（NSAIDs），予以PPI、胃黏膜保护剂等药物治疗，PPI（质子泵拟制剂）选用奥美拉唑钠针，胃黏膜保护剂选用“硫糖铝口服液、铝碳酸镁咀嚼片、瑞巴派特片”其一；根据出血严重程度分别给予输液、输血等上消化道出血常规治疗。（2）对于需要服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）的高危患者，预防性使用PPI 或者H2 受体阻滞剂治疗；但PPI 较H2 受体阻滞剂疗效更佳[2]。（3）对于HP 阳性者予以抗幽门螺杆菌治疗，选用“PPI+胃黏膜保护剂+两联抗生素”四联疗法。

2.结果

经过4 ～26 d 的治疗，包括PPI、保护黏膜、止血、补液、输血等，本次42 例患者症状均消失，大便隐血转阴性，临床治愈出院。

3.讨论

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类通过抑制COX从而产生抗炎镇痛作用的药物[1]。非非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类不含糖皮质激素，而具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用[3]。有研究表明，短期口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）即可导致胃黏膜损伤，但50%～85%患者无相关临床症状。长期服用（≥4 周）非甾体类抗炎药（NSAIDs）患者的内镜下溃疡发生率达到40%，高于一般人群10 倍，出血或穿孔等并发症风险也显著增加[4]。随着非甾体类抗炎药（NSAIDs）的广泛应用，NSAIDs 相关性溃疡发生率显著增加，其所导致的消化道出血也在临床愈加常见，不仅发生率逐渐上升，而且并发相关性溃疡和溃疡出血而可能危及患者生命，应引起临床的高度关注[5]。

目前认为非甾体类抗炎药（NSAIDs）对于胃黏膜损害导致溃疡主要机制为PGs 减少、白三烯增加、胃蠕动增强、黏膜血供减少及中性粒细胞及内皮细胞反应，从而导致氧自由基产生、脂质过氧化、血管渗透性增加，出现上皮完整性破坏、激发炎症反应、胃黏膜损伤[1]。前列腺素能保护消化道黏膜，减轻酒精、胆盐、酸、高渗和高温液体的损伤。前列腺素能增加碳酸氢盐和黏液的分泌，增加消化道黏膜的血流量，加速细胞增殖，刺激离子转运，增加ATP 和黏膜表面活性磷脂的生成，保持溶酶体和细胞膜的稳定，其中维持消化道黏膜血流量最重要。非甾体类抗炎药（NSAIDs）通过使体内前列腺素的合成减少而发挥作用，前列腺素的减少胃黏膜的防御屏障较前减低，所以就会引起消化道糜烂、出血等相关的症状。

老年人胃肠黏膜保护如黏膜前列腺素和转移生长因子减少，黏液生成减少及黏液上皮再生减少，胃黏膜及腺细胞萎缩、退化，胃酸分泌减少，造成胃黏膜机械损伤，黏液碳酸氢盐屏障形成障碍，导致胃黏膜易被胃酸和胃蛋白酶破坏，减低胃蛋白酶的消化和灭菌作用，促胰液素的释放降低，使胃黏膜糜烂、溃疡、出血等症状，加之服用非甾体类抗炎药（NSAIDs），出现消化性溃疡出血的危险增加[5]。老年人机体功能衰退，衰老本身亦可以增加消化道出血风险，表现为NSAIDs 相关性溃疡和出血的程度和频率随着年龄的增加而增加。而发生NSAIDs相关性溃疡和出血的患者无腹痛症状甚至无前驱症状，这可能由于非甾体类抗炎药（NSAIDs）在对胃肠黏膜造成损伤的同时又诱导了局部或全身的痛觉减弱或消失，故而临床症状往往不典型。在临床上因骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）的患者以老年人为多，老年人往往本身合并有多种疾病，易致消化道溃疡严重并发症如出血、穿孔而危及生命[5-6]。

本组患者19 例出血前无症状，以黑便为首发症状，占45.23%；另有6 例表现为呕血伴有黑便，占14.28%。所以，老年人使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）无论是否有消化道症状均需警惕溃疡病发生，应注意监测消化道损伤情况、注意有无黑便；建议每隔1 ～3 个月定期行粪便潜血及血常规检查；建议对有症状、有条件的患者行内镜检查；对于胃肠道疾病高危患者和（或）有消化道症状者，建议服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）约3 个月后行胃镜检查。对于非甾体类抗炎药（NSAIDs）的应用需在医生指导下服用，有适应证患者宜选用不良反应小的药物，处方最低有效剂量非甾体类抗炎药（NSAIDs），治疗持续时间尽可能最短（加拿大共识）[2]。可选用环氧合酶2（COX2）选择性或特异性抑制剂以降低胃肠道并发症风险[2]。应对需要使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）的患者进行胃肠道疾病风险因素的筛查及评估，对于确认为高危患者，在开始使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）时即可预防性使用PPI[2]。

综上所述，非甾体类抗炎药（NSAIDs）具有抗炎、抗风湿、解热、镇痛和抗凝血等作用，且广泛应用于风湿免疫性疾病、疼痛性疾病、骨关节疾病、多种发热和各种疼痛症状的缓解等，在基层老年人中应用比例更高，综合基层老年人的医疗常识局限性、老年人消化系统生理特点、非甾体类抗炎药（NSAIDs）不良反应等因素，发生NSAIDs 相关性溃疡和溃疡并发出血的概率显著增高。基层医生在使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）一方面要提高警惕，识别高危患者；另一方面要采取适当的措施预防和处理消化性溃疡及出血等并发症。尤其是老年人，合并多项危险因素如年龄、合并疾病、既往用药史、现在用药等，必会增加发生NSAIDs 相关性消化道损伤的风险性，所以在选择药物种类和剂量时，基层医生需要平衡非甾体类抗炎药（NSAIDs）镇痛消炎效果与消化道损伤的矛盾性，综合患者基础疾病等进行个体化评估，个性化选择药物，控制风险，防范风险，给予患者安全的疗效。