新入职护士培训的实践现状与思考

章雅青

（上海交通大学医学院，上海 200025）

随着医药卫生体制改革的进一步深化和广大人民群众对医疗服务需求的日益增长， 我国护士面临着许多新的机遇与挑战。虽然护士队伍数量不断增加，但截至2019 年，中国千人口护士数为3.2，这与发达国家相比仍然存在一定的差距。 新入职护士的加入可以有效缓解护理人力资源缺乏的现状， 但也会带来各种压力与困惑，新入职护士需要遵循“实践—适应—沟通”三阶段能力进阶模式［1］，以更好地完成角色转变。 因此，实施规范、有效的新入职护士培训，对于帮助其完成从护生到护士的转变，使其成为一名合格的护理人员具有关键作用。 2016 年2 月，原国家卫生计生委办公厅下发了《新入职护士培训大纲（试行）》（以下简称《大纲》）［2］，旨在帮助各医疗机构规范带教，使新入职护士尽快胜任临床护理工作。近年来，国内各医院虽然积极落实《大纲》的要求，但在培训过程中仍然存在缺乏相对统一的培训制度、培训层次性不足［3］、忽视心理教育培训等问题。 因此，本文针对新入职护士培训大纲、培训实践现状、存在问题及相应对策进行总结和思考，旨在为进一步做好新入职护士培训工作提供理论支持，为护理管理者提供科学的参考依据。

1 新入职护士培训的概述

1.1 新入职护士培训的概念2011 年，美国医学研究所在《护理的未来》报告中将新入职护士培训（nursing residency program，NRP）定义为“毕业于护理专业院校的新护士在入职初期接受有计划、全面的培训，以获得相应的临床知识和技能， 给患者提供符合既定实践标准的安全、优质的护理服务”［4］。2016 年，我国《大纲》中将新入职护士培训定义为“为了使院校毕业后新进入护理岗位工作的护士在上岗后能够更好地适应临床护理工作，掌握临床基础理论、基本知识和技能，具备良好的护理服务能力所接受的一系列规范化培训”［2］。 从上述定义可以看出， 我国新入职护士培训与住院医师规范化培训的定义有区别。 住院医师规范化培训是指“医学生从医学院校毕业后经过二级学科单位培养再分配到医院从事临床工作， 是医学生毕业后再教育的一个重要组成部分”［5］。 不同于住院医师规范化培训，《大纲》中的护士是指入职后的护理人员。 新入职护士培训是护士入职后继续教育的重要开始， 是衔接学校教育与临床护理工作的重要过渡阶段， 也是帮助新入职护士提升临床护理技能、 顺利完成从护生到护士角色转变的关键［6］。

1.2 新入职护士培训的内容《大纲》中的培训内容主要包括基本理论知识、基本操作、专业理论、实践能力4 个方面。 其中，基本理论知识包括9 个方面：法律法规规章、规范标准、规章制度、安全管理、护理文书、健康教育、心理护理、沟通技巧、职业素养；专业理论和实践能力均包括相关知识、专业知识、专业技术和健康指导4 个方面［2］。 在实际培训过程中，国内三级综合医院除了《大纲》要求的内容之外，在理论知识方面还增加了美学、哲学、人文、职业价值、科研能力、批判性思维能力、领导能力、重症监护及职业发展能力等［7-8］，使培训内容得到拓展且更加全面。

1.3 新入职护士培训的周期国内外新入职护士培训的周期和阶段存在不同。 美国新入职护士培训项目大多为12 个月［9］，并将12 个月的培训时间分为导师带教阶段（0～6 个月）和机构制度支持阶段（6～12 个月）［10］。 美国护理学院协会（American Association of Colleges of Nursing，AACN）和大学健康系统联盟（University Health System Consortium，UNC）共同建立了一项为期1 年的新入职护士培训项目，该项目由教学医院和护理学院合作实施，分为2 个阶段：前6 个月包括医院轮转、临床导师指导、临床专业训练等内容；后6 个月包括每月1 次由培训指导者主持的研讨会等［11］。台湾地区新入职护士培训周期分为4 个阶段： 第1阶段共40 h（5 d），主要内容是新入职护士接受护理部及相关科室组织的上岗培训； 第2 阶段为3 个月的临床务实训练，主要是一对一带教各班工作；第3 阶段为4～12 个月的临床基础训练及能力进阶课程教育； 第4阶段为2 年的专科护理训练［12］。 2016 年之前，我国新入职护士培训时间多为1～3 年不等［13-15］，一般分为岗前培训和岗位培训2 个阶段。 岗前培训时间大多为1～4 周［14］，其中理论知识培训1 周、操作技能培训2～3 周；岗位培训时间多为24 个月，包括本科室12 个月和其他科室轮转12 个月［15］。 2016 年《大纲》将培训周期统一规定为：基本理论知识及常见临床护理操作技术培训时间为2 周～1 个月，各专科轮转培训时间为24 个月［2］。

1.4 新入职护士培训的形式及考核方式

1.4.1 培训形式《大纲》中将培训形式规定为理论知识培训和临床实践能力培训相结合， 考核方式规定为培训过程考核和培训结业考核［2］。 随着我国信息化时代的到来， 国内三级综合医院在此基础上不断进行创新和完善。 在培训形式上，三级综合医院开展了基于微课的翻转课堂［16］、教师标准化病人［17］、高 仿 真 模 拟教学［18］等各种新型培训形式，且皆取得了良好效果。主要是由于在互联网+背景下，网络在线学习平台的开发不仅可以在学习方式上令人耳目一新， 更可以提高新入职护士学习的积极性和主动性。但值得注意的是，随着培训形式的创新，对培训者也提出了更高的要求，一方面， 医院管理者不仅要做好新入职护士的培训管理工作，而且要注重培养与提升培训者的教学、科研、管理能力；对于带教教师来说，需要不断与时俱进和提升自身的综合能力，尤其是信息传播能力。

1.4.2 考核方式在考核形式上， 我国各三级综合医院存在一定的差距， 大多以书面及操作技能考核形式为主。 我国目前考核方式主要包括基础理论和实践技能考核两个方面。基础理论考核一般是由护理部组织，以理论知识为主体的集中培训考核； 实践技能考核是以各轮转科室的护士长或带教教师为主导的专科实践技能培训考核［19］。另外，医院管理者还采用考核评价量表来综合评价新入职护士培训前后的综合能力变化，如新护士岗位胜任力评价指标体系量表［20］、新护士核心能力评价量表［21］、新护士转型冲击评价量表［22］等，用以分别评价新护士的“三基”知识和服务能力、职业素养、培训满意度和新护士岗位胜任力等。

2 新入职护士培训的实践现状

2.1 国外新入职护士培训的实践现状国外在19 世纪晚期就已开展了新入职护士培训项目， 目前在各方面均已发展较为成熟，美国、英国、澳大利亚和日本等发达国家都有严格而完善的培训体系。 美国新入职护士培训旨在帮助刚毕业的本科护生从新护士逐渐过渡到执业护士，其内容涉及领导力、患者安全和专业角色3 个核心领域，培训周期为1 年，培训对象为本科毕业生［23］。 在课程内容方面，主要包括案例研究、工作沉浸体验、团队指导经验、指导和汇报、自我照顾和能力验证等［24］。 在效果评价方面，柯氏评估模型是美国目前应用最广泛的、操作性最强的效果评估模型，主要从反应、学习、 行为和结果4 个方面对新入职护士培训效果进行全面的评估［25］。英国新入职护士培训计划强调“以人为本”， 每年都会定期开展新入职护士培训需求评估，为制订下一年度的新入职护士培训提供修订依据［26］。且不同医院之间的培训计划允许存在一定差异， 体现了不同区域间的个性化。 英国新入职护士培训内容常包括医院介绍、导师制介绍、个人发展规划、导师建议、个人的SWOT 分析、人际沟通、团队合作、工作中的健康和安全管理、平等与多元化、临床操作技能、基本生命支持、姑息性治疗及护理科研等［26］。 另外，医院还会根据当年的高发疾病或公共卫生事件加入相应的培训模块。英国新入职护士培训已经实施多年，该培训体系对促进医院的护理管理起到了有效的推动作用。 澳大利亚新入职护士培训分为基础理论和临床实践两个方面,培训内容以新入职护士核心能力培养为重点,将患者护理评估、 操作和护患沟通有机融合， 重视人文关怀，并以新入职护士阶段性理论、操作考核结果进行评价［27］。 日本新入职护士培训以促进新入职护士个人成长、科室护理质量为目的，采取由职能部门组织集体培训、临床轮转科室组织现场培训相结合的方式［28］。评价方式分为集体培训和现场培训评价两部分， 一是职能部门根据新护士应掌握的“三基”知识制订统一的评价表进行考评， 二是由新入职护士轮转的各临床科室根据科室专科特点制订专科护理技术水平评价表， 在培训第1 年结束后根据考评结果, 分析培训过程中所存在的问题，并制订第2 年度的培训方案［29］。 通过这种“评估需求—建立方案—过程实施—效果评价”的循环培训模式，管理者可根据评价结果，及时、有效地调整培训内容和进度，从而不断提高培训质量。

2.2 国内新入职护士培训的实践现状我国新入职护士的培训工作多由各医院根据自身实际情况自行开展，不同医院培训的内容、方法及考核方式存在较大的差异，政府层面的宏观调控及奖励机制较少，但也有部分地区的卫生行政部门开展了比较有力的调控和指导。 2015 年，北京市医院管理局牵头在北京市属医院适时启动了护士规范化培训的试点工作。 在理论知识培训方面，医院管理局组织编写统一的培训教材，统一进行师资选拔、培训，统一进行授课；在技能操作培训方面，医院管理局组织试点医院集体备课，统一操作流程及评分标准，统一理论和操作考试。 在培训过程中，由医院管理局工作组对各医院的培训情况进行阶段性督导。参加规范化培训的护士在理论和技能考核均合格后，由北京市医院管理局统一颁发《护士规范化培训合格证书》［30］。2016 年5 月，四川省印发关于《开展护士规范化培训试点的通知》， 并认定新入职护士培训基地94 所［31］。 四川省内各医院积极开展了新入职护士培训的相关工作，牵头医院（基地）对联合基地培训工作实行统一招生录取、统一培训计划、统一教学安排、统一过程管理及统一考核，并取得了良好的效果。2017 年4 月，上海市下达了《关于印发上海市护理事业发展实施方案（2017—2020 年）的通知》，着重要求完善护士毕业后培养体系，努力开展新入职护士和临床专科护理骨干岗位培训工作； 并提出2020 年争取所有三级综合医院的新入职护士均参加岗位培训、 护士在进入相关科室3 年内应接受适任培训并通过考核获得相应证书的要求， 将新入职护士培训和岗位适任培训进行无缝对接［32］。此外，上海市不断探索建立专科护士培训制度和专职专科护士的使用模式，逐步形成“新护士岗位培训—专业护士适任培训—专科护士提升培训” 的阶梯式临床护士职业能力发展体系。 2019 年，青海省在结合《大纲》的基础上，设计实施了青海省新入职护士培训方案， 并评价其对新入职护士基本能力及核心能力的影响。该培训方案也充分体现了地域特色，除了常见疾病的护理， 培训内容中额外增加了高原疾病的护理要点和观察要点，包括高原肺水肿、高原脑水肿、急性高原病等［33］。

3 新入职护士培训存在的问题

3.1 对新入职护士培训的重要性认识不足，缺乏统一的培训标准和管理体系自新入职护士培训在我国实施以来， 其基本理念是营造一个适合护理人才成长的良性环境，给予每一名培训学员公平竞争的平台，帮助新入职护士完成从护生到护士的转变。 但是我国目前对新入职护士培训的重要性认识仍有不足， 也尚未建立一个国家或省级卫生行政部门审批认可的适合新入职护士统一培训的培训基地［3］。 一方面，由于缺乏统一的培训制度和管理体系， 处在基层医院或专科医院的护士会受到所在医院医疗、教学、科研水平的局限和制约，导致培训效果难以保证。在培训形式和考核方式方面，各医院大多根据本院的标准自行确定，考核指标、量化标准、权重系数的设定无权威机构的认证，考核过程也缺乏监督管理，考核成绩难以做到公平公正［34］。另一方面， 护理人力资源的日趋紧张和护理需求的不断增多， 使得新入职护士刚一进入轮转科室便不得不立即投入紧张的临床护理工作。 有研究指出，在工作第1年较早地进行轮班工作可能会影响新入职护士的个人生活，导致其压力升高，离职率增加［35］。 而且边上班边参加岗位培训这种现象使新入职护士培训流于表面形式，不能系统地完成培训，导致培训质量下降。

3.2 缺乏不同学历新入职护士的分层培训标准首先， 一批进入医院的新护士在学历上通常会存在参差不齐的现象， 加之毕业院校的教育质量不同及个体差异，新入职护士接受培训的需求往往也不同。从专科生到博士生，在专业理论知识、临床思维能力、科研能力、外语水平等各方面都会存在较大的差异［36］。 若对其进行统一培训，则会造成培训内容重叠、缺乏针对性，也会造成一些高学历新入职护士心理上的落差。其次，长期以来社会上“重医轻护”现象的存在，使得一些高学历护士在工作过程中得不到相应的重视，工作热情逐渐减少。 由于护士人力资源的不足，伴随着竞争制度的缺乏，部分缺少自律性的定科护士会出现对规范化培训懈怠的现象，这也会大大降低培训效果。

3.3 医院未建立统一或分层的培训师资准入制度新入职护士培训是新护士进入医院职业生涯的开始，如何把所学的知识和技能应用于临床工作， 则需要一支高水平、高学历、高素质的临床教师队伍。 由于历史原因，我国目前临床护理师资队伍的总体素质有待提高。高年资护士虽然临床经验丰富、实践能力强，但学历较低，缺乏理论知识；具备本科、研究生等高学历的护士大多因毕业时间不长，虽然理论知识丰富、科研能力突出，但相对缺乏临床经验［37］。我国三级综合医院虽在师资挑选方面多注重学历、经验、职称等因素，但尚未建立统一或分层的师资准入制度， 也缺乏对师资队伍理论教学和临床教学能力的测评工具， 这同样也会影响培训效果。

3.4 对新入职护士的心理问题关注度不足在新入职护士培训的过程中，各医院常重技能轻心理，更多聚焦于内、外、妇、儿科理论知识与临床护理操作技能的培训。各级各类的学习与考试，均以提升新入职护士的临床护理能力为最终目标， 缺乏新入职护士角色转变期间的压力管控和心理素质培训， 如新入职护士的角色定位、工作压力的识别与调试、上下级关系的处理、护患冲突的应对等［35］。 这会导致处于轮转或培训中的新入职护士缺乏归属感，部分新入职护士存在焦虑、压力大等负性情绪，从而影响其培训的质量与效果。

4 新入职护士培训的思考与应对策略

4.1 构建规范化新入职护士培训标准与管理体系建议从政府角度， 积极鼓励护理教育者和管理者对新入职护士培训工作进行深入、系统、持续的科学理论研究。首先， 对各区域实施的新入职护士培训体系进行追踪研究，对取得的成就、存在的困难与问题、具体管理对策与措施等进行研究；其次，搭建区域合作平台，整合国内各区域新入职护士培训体系的优势与不足， 加强各区域相关机构的项目合作，形成全面、系统的我国新入职护士培训理论体系。 在对新入职护士进行培训的过程中，应该遵循国家卫生机构所规定的要求，建立综合性的培训基地； 进一步增加对新入职护士培训的资金投入，为其创造更加良好的培训环境,使其能够在培训基地内接受更加系统化、全面化的培训；护理管理者还应加强对培训重要性的认识， 建立统一的培训标准和管理体系，合理安排新入职护士培训、工作、休息的时间，让新入职护士做到日常工作和培训兼顾，营造一个积极、宽松的培训氛围。

4.2 建立新入职护士分层级培训制度，满足不同层次护士的需求建议以护士的临床护理服务能力和专业技术水平为主要指标，结合不同的学历，对新入职护士进行分层培养。明确不同层级护士的工作职责和任务、能力要求、比例等，理顺新入职护士职业发展路径，充分发挥不同层级护士的作用，以稳定和发展护理队伍。在新入职护士培训的过程中， 护理管理者和带教教师一方面应评估每位新入职护士的特征、 学习情况和需求，做到因材施教［35］；同时，对接受能力较慢者，护理带教人员应保持足够的耐心，培养新入职护士发现问题、解决问题的能力；对于本科及以上学历新入职护士，要更加关注其能力进阶和职业发展过程［1］。 同时，医院管理者可以在《大纲》的基础上进一步革新，完善培训标准， 满足不同学历层次新入职护士在不同培训阶段的需要， 从而激发高学历新入职护士积极参与培训的动力。

4.3 强化师资队伍建设，提高新入职护士培训质量提高护理师资队伍建设需要国家、医疗机构、个人三方面共同努力, 相互协作。 首先, 从政策层面，需要扩大高学历护理人员的招生数量，培养更多的本科、研究生学历护理人才；其次, 医院高层管理者要营造积极向上的学术氛围，树立榜样作用，为护理人员提供更多的学习机会，如出国深造、学历提升、外出进修等，鼓励护理人员积极参与各类职后继续教育；再次，护理人员个人要树立学无止境的观念，不断认真学习，提高自身的综合素质与护理能力。同时，我国三级医院应加强与港澳台地区以及国际护理同行的合作交流， 学习和借鉴国内外的先进护理理念、专业技术、实践经验、教育和管理模式，拓宽护理人员的视野，提升专业水平，充分利用多方资源进行优势互补，实现合作共赢，从而共同促进护理事业的发展。

4.4 加强新入职护士心理教育培训，帮助完成角色转变新入职护士的工作压力并不是一成不变的， 医院管理者要强化“防患于未然”的理念。 根据新入职护士“实践—适应—沟通”三阶段能力进阶模式，加强新入职护士的心理教育培训［1］。 一方面，心理教育培训应当前移， 在护生阶段培养其心理适应能力和压力应对能力；另一方面，在新入职护士培训早期，运用案例分享、情景模拟、角色扮演、想象等方法进行临床真实压力情境的“一级预防接种”训练，并进一步与新入职护士培训体系相互补充和融合， 助力新入职护士群体心理服务网络体系的建立与完善［38］，以应对新入职护士在角色转变过程中的难题和瓶颈问题。 护士良好的心理素质表现为积极、有效的心理活动，正常、平稳的心理状态。 具备良好心理素质的护士擅长自我调节，用乐观、自信的内心情感鼓励患者， 增进护患之间的交流，获得患者的积极配合，从而为患者营造一个良好的心理环境。

5 展望

新入职护士培训工作对于护士个人职业生涯、护理队伍的稳定以及整个医疗卫生事业的发展有着举足轻重的地位。 国内新入职护士培训工作立足于我国基本国情，各三级综合医院近年来在培训内容、培训形式上不断进行改革与创新， 使培训方案在规范化、 标准化、同质化的基础上，真正做到对新入职护士有益。 相关医疗部门也应积极响应国家号召， 建立健全的培训制度及培训基地， 重视新入职护士培训工作并加大经费投入。 总之，新入职护士培训是一个需要长期坚持、不断完善的过程， 如何使其更有利于人才的培养是今后课题的研究方向。

致谢：笔者的研究生李梦瑶在本文形成过程中做了大量资料收集和整理工作， 在此对她的辛勤付出表示诚挚感谢！