无创性影像学检查诊断食管静脉曲张的研究进展

何楠，张瑶

(首都医科大学附属北京地坛医院超声科，北京100015)

肝硬化可引起门静脉高压，而门静脉高压是导致食管静脉曲张及破裂出血的主要原因[1]。门静脉高压是大多数肝硬化患者的并发症，同时也是患者死亡的根本原因[2]。慢性肝病是世界公共卫生问题之一，超过8亿人受其影响[3]。在慢性肝病的管理中，初级预防高危食管静脉曲张(high-risk esophageal varices，HREV)破裂出血对改善肝病患者的预后具有重要的临床价值[4]。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》建议，对首次确诊为肝硬化的患者均应常规行食管胃静脉曲张内镜筛查及定期检查，以确定肝硬化患者是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度，但食管胃静脉曲张仅见于约50%的肝硬化患者，且与肝病的严重程度相关[1]。因此，对诊断为肝硬化的患者均行内镜检查不仅造成医疗资源的浪费，同时也增加了患者的医疗负担。目前无创性影像学检查诊断食管静脉曲张已取得一定进展，具有较好的临床应用价值。而且，与侵入性内镜检查相比，无创性影像学检查的舒适度较高，患者更易接受。现就无创性影像学检查诊断食管静脉曲张的研究进展予以综述。

1 常规超声检查

常规超声检查具有简单、方便、快捷以及适用性强等优点，可广泛应用于临床。常规超声在对肝、脾等实质脏器进行检查的同时，还可直接观察相关血管，不仅可获得其形态学信息，还可了解其相关血流动力学变化。

门静脉高压是导致食管静脉曲张的主要原因，常规超声可以通过观察患者有无腹水、脾脏是否肿大以及门静脉、脾静脉、胃左静脉等相关血管的形态结构、血流动力学等信息以及门静脉侧支循环的建立提示门静脉高压的存在。既往研究表明，腹水程度、脾脏长径以及门静脉直径均与食管静脉曲张的严重程度显著相关[5]。随着肝病的进展，肝纤维化、再生结节形成，肝内血管扭曲变形，血液流动受阻，门静脉压力增高。除门静脉系统血流阻力增加外，门静脉血流量增加也是肝硬化所致门静脉高压的基本特征[6]。林诗彬等[7]研究显示，门静脉直径、血流量、血流速度在诊断食管静脉曲张存在以及食管静脉曲张程度方面差异均有统计学意义，以门静脉血流量1 000 mL/min为截断点，其预测肝硬化患者发生食管静脉曲张的灵敏度和特异度均较高，同时胃左静脉呈离肝血流也可提示肝硬化患者存在食管静脉曲张高风险。胃左静脉是通过胃上部对食管静脉曲张供血的主要血管，既往研究表明，基于胃左静脉的无创性检查可以较低的成本对肝硬化患者的重度食管静脉曲张进行鉴别，且具有较高的灵敏度和阴性预测值[8]。由于门静脉高压引起的食管静脉曲张通常在远端(即腹腔段)食管较突出，有研究者通过常规超声测量腹腔段食管壁的厚度来预测食管静脉曲张的发生，结果发现，食管壁厚度显著增加(>4.2 mm)可预测食管静脉曲张的发生，因此可将腹腔段食管超声检查作为筛查肝硬化患者食管静脉曲张的方法，以决定行内镜检查及内镜介入治疗的时机[9]。

一项针对肝硬化患者血小板计数/脾脏长径比值(platelet count/spleen diameter ratio，PSR)的荟萃分析指出，PSR可能是筛查代偿性肝硬化患者食管静脉曲张最准确、最有效的无创性手段，以909为截断点时，PSR可使大部分患者避免胃镜检查[10]。Xu等[11]研究发现，以1 004为截断点，PSR诊断血吸虫肝硬化患者的灵敏度和特异度最佳，原因在于纳入的血吸虫肝硬化患者排除了乙醇和肝炎病毒等作用导致的血小板减少。李金辉等[12]研究显示，PSR预测我国慢性乙型肝炎肝硬化患者静脉曲张的受试者工作特征曲线下面积为0.853，以842为截断点，其可有效筛查慢性乙型肝炎肝硬化患者中的食管静脉曲张患者。由于引起肝硬化的病因不同，因此对血小板计数产生的影响也不同，同时不同人种脾脏长径也存在一定差异，导致临床确定一个广泛适用的PSR截断点较困难。因此，在某一特定人群中确定某一PSR截断点具有重要意义。然而，对于肥胖、腹部胀气等自身条件受限的患者，常规超声检查往往受到一定限制。有研究者通过观察肝硬化患者的超声定性指标(食管下段多普勒信号、胃左静脉离肝血流、脐旁静脉再通)和定量指标(脾脏长径、脾静脉直径、门静脉直径、门静脉血流速度)建立分类分析模型(任何定性体征或脾脏长径>162 mm而无定性参数定义为食管静脉曲张高风险)发现，该模型诊断肝硬化食管静脉曲张的灵敏度为97.5%，特异度为82.6%[13]。综上，虽然常规超声检查存在一定缺陷，但仍可作为食管静脉曲张评估、监测的重要手段，为临床提供便捷、及时、有效的信息，同时为进一步的临床诊治提供依据。

2 超声弹性成像技术

各种慢性肝脏损害所导致的肝脏纤维结缔组织过度沉积均可引起肝纤维化，而肝纤维化也是各种慢性肝脏损害发展为肝硬化的共同途径[4]，任何原因导致的肝硬化均有可能引起门静脉高压，进而导致食管静脉曲张的发生甚至破裂出血。肝硬化可引起肝、脾硬度增加，超声弹性成像技术可通过检测肝硬化患者肝脾弹性硬度值间接反映门静脉压力的情况，从而提示可能存在的食管静脉曲张。

2.1瞬时弹性成像(tansient elastography，TE) 美国胃肠病学协会建议，对于怀疑有代偿性肝硬化的患者，应以19.5 kPa为截断点，行食管胃十二指肠镜检查评估HREV的风险[14]。一项包括27项中重度食管静脉曲张和5项重度食管静脉曲张研究的荟萃分析指出，TE诊断食管静脉曲张的总灵敏度、特异度分别为80%和68%，表明TE是诊断食管静脉曲张存在及程度的良好方法；但进一步亚组分析显示，研究区域、Child-A级的比例、TE与内镜检查的时间间隔以及肝硬化的病因均是异质性因素的来源，因此在临床实践中仅使用TE确定肝硬度的截断点需谨慎[15]。

门静脉高压Baveno VI共识提出，肝硬度<20 kPa和血小板计数>150×109/L的患者发生需要治疗的静脉曲张的风险较低，这些患者只需每年行TE和血小板计数检查进行随访[16]。而扩展Baveno Ⅵ共识则提出，以肝硬度<25 kPa且血小板计数>110×109/L为调整后的标准，可减少内镜检查次数，同时可将需要治疗的静脉曲张的漏检风险保持在较低水平，且扩展Baveno Ⅵ共识在丙型病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝炎的代偿性晚期慢性肝病中的应用良好[17]。但Baveno Ⅵ共识中乙型肝炎样本数量较少，而我国是一个乙型肝炎人口较多的国家，因此针对乙型肝炎患者的研究非常必要。一项关于Baveno Ⅵ共识及扩展Baveno Ⅵ共识的荟萃分析认为，Baveno Ⅵ共识的主要缺点为不必要的内镜检查次数增加，而扩展的Baveno Ⅵ共识虽可减少不必要的内镜检查次数，但HREV漏诊的风险增加[18]。

既往研究认为，脾脏硬度可用于预测肝硬化患者食管静脉曲张程度及出血风险，且预测的准确率较高，食管静脉曲张的形成以及破裂出血的主要原因为门静脉高压，而肝硬度并不能准确反映门静脉高压及其程度，且肝硬度会受肝脏炎症活动度、右心衰竭、肝静脉淤血、淤胆、酒精摄入过量以及进食等因素的影响；此外，当处于门静脉高压状态时，脾脏的高动力循环较肝脏更明显，且由于脾瘀血、脾组织增生及纤维组织增生等，导致脾脏硬度增加，因此脾脏硬度预测HREV的准确率高于肝硬度[19-20]。林欣等[21]研究发现，肝硬度、脾脏硬度均可预测食管静脉曲张的程度，且脾脏硬度评估食管静脉曲张程度的灵敏度和特异度均高于肝硬度，同时肝硬化患者脾脏硬度与肝硬度呈正相关。虽然脾脏硬度预测食管静脉曲张具有一定优势，但在临床应用方面仍存在一定局限性，如对于脾脏较小(脾厚<4 cm)或已行脾脏切除的患者并不适用。TE技术可无创评估肝纤维化、预测食管静脉曲张的发生，但其并不适用于肥胖、肋间隙狭窄以及大量腹腔积液的患者，因此临床应用受到一定限制。

2.2声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE) TE无法进行灰阶显像，其以时间运动超声选择成像区域，可定位皮肤表面下2.5～6.5 cm且无大血管结构的肝实质；ARFI则可运用灰阶超声直接成像，有利于选择一个均匀的区域进行采样，且可在一个特定的点触动肝组织[22-23]。既往研究认为，ARFI与TE均可较准确地诊断慢性乙型肝炎患者的肝纤维化程度，但ARFI检测的成功率高于TE，且与TE相比，ARFI受到肥胖、肝脏萎缩以及腹水等因素的影响更小[24]。陈敏等[25]研究认为，食管静脉曲张程度与脾脏ARFI测值呈正相关，而与肝脏ARFI测值无相关性，因此肝脏ARFI测值不能预测食管静脉曲张的程度。但王春妍等[26]研究认为，乙型肝炎肝硬化患者食管静脉曲张的程度越高，肝脏或脾脏ARFI测值越高。出现这种不一致的结果，可能与纳入研究病例的病因以及肝脏炎症的活动度、是否淤血淤胆、转氨酶水平等因素有关。

SWE可行多个焦点区域的连续快速检测，还可调节取样大小、实时显示肝硬度的变化情况，具有质控优势；此外，SWE诊断高级别肝纤维化特异性更高，且可显著改善较低等级肝纤维化的诊断效能[22,27]。赵玮等[28]研究认为，SWE可作为预测食管静脉曲张分级以及破裂出血的无创性检查方法，且脾脏硬度对食管静脉曲张的诊断价值优于肝硬度。还有研究显示，脾脏硬度在排除HREV方面较肝硬度和Baveno Ⅵ标准更准确，且与肝病的病因无关[29]，但这一结论还需更多临床试验验证。由于患者肝硬化的病因、疾病进展情况均不同，超声弹性成像诊断食管静脉曲张的截断点及效能可能存在差异。

3 CT与磁共振成像

CT可提供门静脉侧支循环全面清晰的影像。除内镜检查可直接观察到的腔内曲张静脉外，CT还可显示腔外的分流情况[30-31]。CT与内镜检查在食管静脉曲张的检出及分级诊断方面的一致性均较好，但其对一些较轻食管静脉曲张的显示受到一定限制[31-32]，造成一定的假阴性结果。此外，CT可精确定位曲张静脉，还可提供有关食管静脉曲张破裂出血倾向的更多信息(腹水、脾大等)[33]。可见，尽管CT在诊断较轻的食管静脉曲张方面具有一定局限性，但与侵入性内镜检查相比，其仍具有一定应用价值，且舒适度较高，患者易于接受。但常规CT仅能提供食管静脉曲张的形态学改变，能谱CT则可通过碘基值反映肝脏的血流动力学改变，提供更丰富的信息[34]。

磁共振动态增强成像是公认的评估食管静脉曲张的影像学方法，其可全景式反映门静脉侧支循环[35]。既往研究表明，四维血流磁共振成像对奇静脉进行的定量流量测量以及门静脉的分流改变是判断食管静脉曲张高出血风险的有效指标[36]，但四维血流磁共振成像的复杂性也导致其应用受到一定限制。磁共振弹性成像也可无创性评估食管静脉曲张，由于肝病患者肝实质异常分布不均匀，不同区域肝纤维化水平可能存在差异，故在应用超声弹性成像技术对肝病患者进行检查时可能存在采样误差，而磁共振弹性成像则可提供一个较大的取样范围，同时其测量的结果也更稳定、可靠，且对操作医师依赖性较小[37-38]。

CT与磁共振成像不仅可以提供食管静脉曲张的相关信息，还可同时诊断肝实质病变。肝硬化患者可同时发生癌症，而CT与磁共振成像可在评估食管静脉曲张的同时对肝脏进行全面检查，有利于全面了解患者情况。虽然CT与磁共振成像具有许多优点，但也具有一定的局限性，如CT具有辐射性，行增强扫描时需注射造影剂，因此并不适用于所有患者，而磁共振成像检查时间长、价格高且禁忌证较多。

4 小 结

肝硬化食管静脉曲张破裂出血是常见的消化系统急症。无创性影像学检查诊断食管静脉曲张具有重要的临床意义，且目前已取得一定进展。虽然常规超声、超声弹性成像、CT以及磁共振成像等在诊断食管静脉曲张方面均存在一定局限性，但其各自的诊断优势却不可替代。由于肝病患者病因、病程进展程度、个体的自身状况以及各级医疗单位的医疗设备、诊断技术水平等均存在差异，食管静脉曲张的诊断结果受到一定影响，因此，临床应结合实际情况综合考虑，选择合理、有效的联合检测方法，以早期发现食管静脉曲张并及时采取有效措施。