穴位按摩对脑卒中患者肢体功能康复的应用进展

董燕鸿，刘 芹，李 洪，徐慧娟

1.云南省第三人民医院神经内科，云南 昆明 650011

2.云南中医药大学护理学院，云南 昆明 650500

脑卒中具有死亡率、致残率、复发率和发病率的“四高”特点，严重危害居民的健康。据《中国脑卒中防治报告2018》报告，中国成年人致死、致残的首位病因是脑卒中[1]，超过2/3 的脑卒中患者伴有神经功能缺损[2]，其中主要表现为偏瘫。偏瘫是脑卒中最常见的症状，导致肢体运动能力受损和日常生活自理能力下降，严重降低患者的生活质量。常规西药在控制脑卒中后疾病进展方面效果明确，但对于患者神经功能与肢体功能的康复疗效并不能令人满意[3]。有研究表明，穴位按摩能较好地发掘大脑各种功能细胞的修复潜能，加速大脑病灶周围侧支循环的建立，促进病灶周围脑组织和脑细胞的功能重建，有效改善患者各种神经功能缺陷，帮助患者肢体运动功能的恢复[4]。穴位按摩是中医常用的一项护理技术，具有操作简单、安全、易学、患者无痛苦等特点，患者出院后可在家中自行开展，延续康复护理。大量的文献证明穴位按摩联合康复训练、针灸治疗、中药熏洗、情志护理、穴位敷贴等能促进脑卒中患者肢体功能的早期康复，其中以穴位按摩联合康复训练效果最为显著，被广泛应用于临床。由于中医的辨证选穴较为复杂，穴位数量多，适应证不统一，因此需要进一步优化以便临床推广和应用。本文对脑卒中的中医病因病机、穴位按摩在脑卒中患者肢体功能康复中的应用及机制探讨以及存在的问题和展望进行综述。

1 脑卒中的中医病因病机

脑卒中又被称为中风，临床多表现为突然昏仆、神志昏迷、不语或言语不利、半身不遂、口眼歪斜[5]。中医认为中风是因脏腑功能衰减和机体阴阳偏衰，而产生了风、火、痰、瘀、虚，其中以血瘀最为常见[6]。偏瘫是以阴阳失调、气血逆乱为根本病理，以肝肾亏虚、水不涵木为病机，最终致气血运行不畅，肌肤筋脉失于濡养[7]。对中风后偏瘫的治疗，多以养阴柔筋、化瘀通络为主，辅以滋养肝肾。有研究认为，原始病因以情志不遂、久病体弱、饮食不调为主，诱发病因主要为暴怒、酒醉、天气变化等[8]。中风者脏腑功能失衡、阴阳失调、气血亏虚、肝肾亏损、水不涵木，导致阴不制阳、经筋失养、经脉不通而发病。中医经络理论认为，气滞血瘀是中风患病的基本病因，而风痰瘀血和痹阻脉络是主要的病机[9]。现代《中医内科学》将中风病的病因病机归为风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（湿痰、风痰）、瘀（血瘀）、气（气滞、气逆）、虚（血虚、阴虚）六端[10]。中风多在内伤积损的基础上，由于劳逸过度、过食肥甘醇酒、情志不遂或气血逆乱而发病。中风病的病性多为上盛下虚，本虚标实。风、火、痰、气、瘀为发病的标实，气血阴阳不足为本虚；肝肾阴虚为致病之本，两者互为因果[11]。

2 穴位按摩治疗脑卒中偏瘫的临床研究

穴位按摩，又称推拿法，是指运用术者的操作手法对人体体表的特定部位或穴位进行按揉的一种中医护理技术，具有疏通经络、活血化瘀、滑利关节、强筋壮骨、散寒止痛等作用，从而达到防病治病、强身健体、促进疾病康复的目的[11]。作为一项常用的中医护理技术，被广泛应用于脑卒中患者肢体功能障碍的中医康复。

2.1 穴位按摩联合康复训练

在药物治疗脑卒中的基础上，使用穴位按摩联合康复训练是脑卒中患者肢体功能康复最为常用和有效的治疗方法。在病情稳定后，脑卒中患者应尽早进行康复治疗，卧床期患者应取良肢位，尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练和关节活动度训练，并尽快离床，借助器械进行站立和步行康复训练（Ⅰ级推荐）[12]。有研究对40 例缺血性脑卒中后偏瘫患者实施穴位按摩结合康复训练，患侧上肢取穴少海、曲池、合谷及内关，患侧下肢取穴照海、承山、昆仑及涌泉，穴位按摩每次15 min、3 次/d，在穴位按摩的同时进行患肢被动及主动的功能锻炼，1 个月为1 个疗程；对照组40 例仅行康复训练1 个月；结果显示，穴位按摩结合康复训练的治疗组干预后的改良Ashworth 痉挛评定量表分、足跖屈角度、粗大运动功能及生活质量改善情况均优于对照组（P＜0.05）[13]。李金霞等[14]采用抛硬币法随机将缺血性脑卒中患者分为2 组，对照组60例进行早期康复护理，而观察组60 例进行穴位按摩联合早期康复护理，穴位按摩取穴同张风的研究[13]，共干预4 周；结果显示，观察组患者脑血流量和灌注达峰值时间改善情况优于对照组（P＜0.05），日常生活自理能力量表评分、Fugl-Meyer 运动功能评分、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分及改良Ashworth 痉挛评定量表评分均优于对照组（P＜0.05）。张玉霞等[15]对56 例脑卒中恢复期患者在康复训练的基础上联合穴位按摩，取穴合谷、曲池、少海、膝眼、昆仑、照海等，按摩后进行生活自理能力训练如进食、洗漱、穿衣等，每次30 min、5次/d，连续干预2 个月；55 例对照组则给予常规康复训练；结果显示，治疗组Fugl-Meyer 运动功能评分、健康测量量表SF-36 及加拿大神经功能评分量表评分均优于对照组（P＜0.05）。朱德辉[16]在常规药物的基础上进行穴位按摩联合运动再学习法治疗急性脑梗死患者30 例，穴位按摩取穴廉泉、迎香、合谷、曲池、肩髃、上巨虚、足三里、丰隆、太冲、八邪、夹脊等，每次按摩15 min、2 次/d，共治疗14 d；对照组仅采用常规药物和运动再学习法治疗，即让患者进行教育和训练，包括上肢、口面部、变换体位、平衡训练及行走训练，每次15 min、2 次/d，共治疗14 d；结果显示，治疗组有效率（86.67%）高于对照组（66.67%），控制中风病疗效积分、运动功能积分和平衡功能积分和Holden 步行能力评分均优于对照组。上述研究结果证实，穴位按摩结合康复训练可以改善脑卒中患者临床症状、神经功能和生活质量，促进脑卒中偏瘫患者平衡功能、肢体运动和步行能力的恢复，降低肌张力。

2.2 穴位按摩联合康复训练及针灸治疗

针灸治疗具有疏通经络、活血化瘀、滑利关节、醒脑开窍作用，可促进大脑血液循环，刺激大脑皮质产生电运动，改善肌张力，增加中枢神经系统兴奋性，改善神经细胞功能[17]。针灸被广泛应用于脑卒中患者肢体功能的康复治疗，其操作简单，疗效确切。刘璐等[18]对10 例急性缺血性脑卒中患者在常规康复训练的基础上联合王氏“手足十二针”针刺法（手足十二针为王乐亭先生所创，组穴为双侧曲池、内关、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交）治疗，前4 周予以每周5 次针刺治疗，后8 周予以每周3 次针刺治疗，共给予针刺治疗12 周（44 次）；常规康复训练包括体位摆放、关节活动训练、床上运动、坐位及站位训练等，每次训练时间为40～60 min，前4 周每周训练5 次，后8 周每周训练3 次，共进行康复训练12 周（44 次）；10 例对照组患者仅给予常规康复训练12 周；结果显示，在神经可塑性指标方面，第4 周和第12 周时治疗组病灶对侧M1区的静息运动阈值（resting motor threshold，RMT）显著高于对照组，第12 周时治疗组的患侧上肢活动研究测试评分及Fugl-Meyer 上肢评分均优于对照组，证实王氏“手足十二针”可有效降低缺血性脑卒中患者病灶对侧初级运动皮质兴奋性，改善双侧大脑皮质兴奋性失衡状态和脑卒中患者上肢运动功能。穴位按摩配合针灸治疗具有活血化瘀、舒筋活络的功能，研究表明能有效改善脑卒中患者的神经功能、认知能力，提高生活自理能力及生活质量[19]。刘洋等[20]在康复训练的基础上加用针灸联合穴位按摩治疗43 例脑卒中偏瘫患者。针灸取双侧百会、人中、风府、中脘、内关、气海、足三里、三阴交，除内关、气海采取针刺热补法外，其他穴位得气后感柔和酸胀为宜，1 次/d，连续7 d 为1 个疗程，共治疗4 个疗程；穴位按摩在瘫痪上肢取穴肩髎、曲池、尺泽、合谷、外关、手三里等，瘫痪下肢取穴血海、环跳、委中、足三里、阳陵泉、三阴交，每次按摩30 min，1 次/d。43 例对照组仅给予4 周的康复训练。结果显示，治疗组临床有效率为93.0%，显著高于对照组（74.4%），治疗组的中医证候积分、肌力改善、Fugl-Meyer 运动功能评分、改良Barthel 指数和脑卒中专用生活质量量表评分均优于对照组。徐桂兰[17]在常规康复训练和治疗的基础上采用针灸和穴位按摩治疗107 例脑卒中偏瘫患者，针灸取穴百会、人中、中脘、气海、风府、内关、三阴交、足三里，使用1～1.5 寸毫针，应用捻转手法，以患者有酸胀感向周围放射为佳；穴位按摩取患侧上肢合谷、尺泽、肩髃以及下肢委中、阳陵泉、足三里等穴，每穴按摩3 min，手法力度频率以患者耐受为准；针灸和穴位按摩1 次/d，共治疗8 周；107 例对照组患者采用常规康复训练和治疗共8 周；结果显示，治疗组的治愈率（31.77%）和总有效率（88.8%）均优于对照组（治愈率为21.5%，总有效率为78.5%），脑卒中专用生活质量量表、Barthel 指数量表、Fugl-Meyer 运动功能评分亦均优于对照组。

2.3 穴位按摩配合中药熏洗

中药熏洗是中药煎汤后使用热汤熏蒸患肢，并待药液稍凉后，使用药液淋洗或浸浴患肢的一种中医护理技术，具有舒筋通络、解痉止痛的作用。研究发现，穴位按摩配合中药熏洗可起到协同作用，对改善脑卒中患者的肢体运动功能、生活自理能力及降低肌张力效果显著[21]。励莉等[22]将脑卒中后手运动功能障碍患者随机分为A、B和C 组，每组30 例。A 组患者接受双手指十宣穴穴位按摩配合中药熏蒸患侧手部治疗，B 组患者接受双手十指的十宣穴按摩，C 组患者接受中药熏蒸患侧手部。按摩以穴位处发红发热、有酸痛感为宜，每一个穴位的按摩时间短于5 min；熏蒸使用桃红四物汤合芍药甘草汤浸泡蒸煮后滤汁，倒入中药熏蒸容器中加热，应用蒸汽熏蒸患侧手部，每次熏蒸20 min。3 组患者接受上述治疗1 次/d，共20 d。结果显示，治疗后A 组患者的改良Ashworth 肌张力评定量表评分、手运动功能评分和日常生活能力评分均显著优于B 组和C 组。周瑜[23]对42 例脑卒中偏瘫康复期患者给予常规康复护理联合穴位按摩及中药熏蒸治疗，42 例对照组患者仅采用常规康复护理。按摩取合谷、天府、曲泽、手三里、内关、外关、阳陵泉、足三里、血海等穴，每次操作30 min，3 次/d；中药熏洗汤剂组方为红花15 g、牛膝20 g、桃仁20 g、鸡血藤30 g、豨签草60 g、桂枝20 g 和海皮30 g，中药煎煮后，先熏后洗，每次25～35 min，1 次/d。结果显示，干预4周后治疗组肌力改善总有效率（85.71%）显著高于对照组（64.29%，P＜0.05），日常生活能力评分、髋关节活动度及膝关节活动度评分亦均高于对照组。

2.4 穴位按摩联合情志护理

中医心理护理方法在以情胜情、借情、移情、安神静志上具有一定的优势。通过穴位按摩联合情志护理能够改善脑卒中后的抑郁状态，提高生活自理能力和运动功能。齐春艳[24]采用穴位按摩联合情志护理30 例脑卒中患者，上肢取合谷、外关、曲池、肩井穴，下肢取太冲、昆仑、足三里、阳陵泉、风市、环跳等穴，使用揉法和按法进行按摩，每一个穴位按摩3 min，2 次/d，并以移情、情志相胜、顺情、安神静志及借情等方法进行情志护理。30 例对照组仅给予常规护理。结果显示，干预后治疗组患者的汉密尔顿抑郁量表及日常生活能力评分均显著优于对照组。邓芳平等[25]对46 例脑卒中偏瘫患者在常规护理的基础上采取穴位按摩配合情志干预治疗，上肢取合谷、内关、外关、手三里、曲泽、天府穴，下肢取太冲、阳陵泉、足三里、血海等穴，穴位按摩每次30 min，3 次/d，并指导患者及家属学会穴位按摩的方法；情志干预采取“喜胜忧”“借情移情”“五声疏泄”及营造安静舒适的环境等，且出院后仍进行情志干预。对照组仅给予常规护理。3～6 个月后随访结果发现，治疗组Barthel 指数和Fugl-Meyer 运动功能评分均显著优于对照组，焦虑自评量表及抑郁自评量表评分均显著低于对照组。

2.5 穴位按摩配合穴位敷贴

穴位敷贴是在特定的穴位上贴敷中药，通过药物本身以及穴位刺激的共同作用达到治疗疾病的一种治疗方法，联合穴位按摩可有效提高脑卒中患者的肢体运动功能及降低其肌张力。辛菊香等[26]在常规护理的基础上采用穴位敷贴联合穴位按摩治疗30 例急性缺血性脑卒中患者，取合谷、手三里、曲池、臂臑、足三里、三阴交、风市、伏兔、环跳、血海、涌泉等穴位进行药膏贴敷，贴敷1 次/d，1 周为1 个疗程，共治疗3 个疗程。穴位按摩取颈部风池、大椎等穴，背部肝俞、脾俞、三焦俞、肾俞、气海俞等穴，上肢曲池、手三里、内关等穴，下肢丰隆、足三里、三阴交、阳陵泉等穴。对照组患者仅给予常规护理21 d。结果显示，治疗组的Fugl-Meyer 运动功能评分和肌力评分均显著高于对照组。顾艳等[27]对48例中风后痉挛性瘫痪患者在抗痉挛手法的基础上采用穴位按摩及敷贴治疗40 d。对痉挛肌肉采用抗痉挛手法治疗，如用轻刷法、肌腱挤压等方法持续刺激及反复被动牵拉患肢。对足三里、阳陵泉、肩髃、曲池、外关等穴位进行按摩，每穴按摩2 min，每次共按摩20 min，2 次/d。按摩后进行穴位贴敷，每日更换敷贴，20 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。48 例对照组采用抗痉挛手法治疗。结果显示，治疗组总有效率为93.75%，显著高于对照组（79.17%），治疗组的中医症状积分、Barthel 指数、Fugl-Meyer 运动功能评分及Ashworth 肌张力评定量表评分也均显著优于对照组。

2.6 穴位按摩联合其他疗法

除上述方法以外，穴位按摩配合其他治疗方法对脑卒中后肢体功能进行康复治疗也取得了较好的效果。贾岑[28]在常规治疗及护理的基础上，对40 例脑卒中肌痉挛患者采用穴位按摩联合五行角调音乐治疗，40 例采用穴位按摩联合西洋轻音乐治疗，40 例仅进行穴位按摩治疗。穴位按摩取患侧上肢极泉、肩髃、尺泽、内关、手三里、合谷穴，以及患侧下肢鼠蹊、三阴交、阴陵泉、足三里、悬钟、解溪穴，每穴点按2～3 min，1 次/d，共治疗4 周。在给予穴位按摩的同时聆听音乐，穴位按摩联合西洋轻音乐组使用贝多芬的交响曲、肖邦的钢琴曲、莫扎特的小夜曲等，穴位按摩联合五行角调音乐组则选用《中国传统五行音乐正调式》中五行角调音乐。结果显示，穴位按摩联合五行角调音乐组患者的改良Ashworth 肌张力评定量表、改良Barthel 指数及视觉模拟评分法疼痛评估结果均显著优于穴位按摩联合西洋轻音乐组和单纯穴位按摩组，而采用穴位按摩联合音乐治疗的2 组的疗效均优于单一穴位按摩组。戴娜等[29]在常规护理的基础上采用穴位按摩、中医艾灸、耳穴贴压、拔罐及中药熏洗等中医护理技术治疗47 例脑卒中后偏瘫患者，另47 例对照组患者只接受常规护理，结果显示治疗组患者的上下肢肌力评分均明显优于对照组（P＜0.05）。徐启锋等[30]在常规治疗的基础上采用穴位按摩联合温针灸治疗46 例缺血性脑卒中后肌痉挛患者，另46 例对照组患者仅接受常规治疗。上肢取天府、曲泽、手三里、内关、外关、合谷穴，仰卧位下肢取伏兔、血海、足三里、阳陵泉、梁丘以及昆仑穴，最后按摩足底穴位。按摩手法为拿捏与揉按，以放松肌肉；对头、额窦、小脑与脑干区以点按的方式进行按摩，每次20 min、1 次/d，共治疗1 个月。温针灸取穴上肢内关、外关、曲池、合谷，下肢三阴交、阳陵泉、足三里，以及头部百会、人中；采用0.32 mm×40 mm 毫针刺入穴位，得气后将点燃的艾团插到针柄上，灸30 min，1 次/d，共治疗1 个月。结果显示，治疗组改良Ashworth 肌张力评定量表、Fugl-Meyer 运动功能量表和Barthel 指数评分均显著高于对照组。

3 穴位按摩治疗脑卒中后肢体功能障碍的机制

许多研究已证实，穴位按摩能够改善脑卒中患者的肢体运动功能和神经功能、降低肌张力、提高生活自理能力，其作用机制可能涉及以下4 个方面。

3.1 刺激中枢神经

通过按摩四肢穴位刺激机体产生一定的兴奋性冲动，同时刺激中枢神经脊髓背角神经元，产生独特的中枢效应[31]。近期研究显示，通过身体穴位按摩的干预，能刺激和兴奋肌梭受体、刺激脊髓后角感受运动中枢、反馈调节相应的肌肉和外周血管、改善异常的运动模式，肌肉之间的相互平衡与协调得以恢复，从而提高肌肉的耐力和活动精确度、改善行走的稳定性和对称性，帮助患者运动功能康复[32]。穴位的按摩刺激是一种感觉信息的输入，可以强化患者对患侧肢体感觉的刺激。穴位按摩的行气活血、扶正祛邪等作用能够增加脑组织血流灌注、改善脑组织细胞活性、促进神经组织的再生[33]，使神经通路传导得以活化，还可增强休眠状态神经突触细胞的活性。通过上述作用，穴位按摩能较好地开发大脑各种功能细胞的修复潜能，促进大脑病灶周围侧支循环的建立，改善脑组织和细胞的功能重建，帮助患者恢复各种神经功能缺损。

3.2 改善血液循环

中医认为中风偏瘫为气瘀阻络、血气不通，致肢体脉络瘀阻、筋脉失养，故拘挛收引、迟缓无力。因此临床以活血化瘀治疗为主，化瘀有利于疏通经络，疏通经络反之有助于化瘀。穴位按摩法通过按摩、点压等手法，刺激偏瘫肢体、扩张局部血管、降低血管外周阻力、增加血流量、加快血流速度，从而达到疏通经络和改善血液循环及软组织缺血、缺氧状态的作用，有效促进肢体功能的恢复。同时，还能改善肌肉的营养状态，增加肌肉组织之间的血氧供应，减少关节黏连和纤维增生，预防肌肉萎缩及关节僵硬，促进偏瘫肢体运动功能的康复。

3.3 缓解关节肌肉挛缩

穴位按摩肢体可兴奋周围感觉神经和运动神经，通过神经传导调节周围神经的敏感性，促进外周肢体的血液循环，并反射性加强脑部对应区域的兴奋性，从而调整中枢神经系统的功能[34]，改善高级中枢控制，抑制低级中枢，缓解脑卒中后肢体痉挛。穴位按摩通过舒筋活络效应减轻关节挛缩[16]，改善偏瘫患者的运动障碍，提高其生活自理能力。有研究认为脑卒中后采用针灸联合穴位按摩，对脑部神经反射与功能重组具有刺激作用，可缓解患肢肌张力过高[35]，与徐启锋等[30]的研究结果一致。刺激穴位可缓解肌肉的紧张状态，改善局部组织血液循环，达到疏经解痉和缓解症状的功效。

3.4 局部止痛

高峰[36]研究发现，穴位按摩可通过对神经递质（如5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素及β-内啡肽）进行有效调节而实现减轻或缓解疼痛的作用。黄丽妮[37]对腰椎间盘突出症患者实施穴位按摩推拿联合中药湿热外敷治疗，发现其缓解疼痛的总有效率达96%。祖国医学认为，通则不痛，痛则不通。穴位按摩通过疏通经络、活血化瘀，改善局部组织血液循环，达到消肿止痛的作用。在缓解肌痉挛的同时，也可达到解痉止痛的作用。

4 总结

4.1 穴位按摩在临床应用中存在的问题

研究证明，穴位按摩联合康复训练、针灸治疗、中药熏洗、情志护理、穴位敷贴等均能有效改善脑卒中患者的肢体运动功能，提高其日常生活自理能力和生活质量。其中，穴位按摩联合康复训练较单一康复训练对脑卒中患者肢体运动功能的康复效果更加显著，临床上应用较为广泛。LEE 等[38]对脑卒中患者采用穴位按摩联合常规护理，结果显示穴位按摩能显著改善脑卒中患者的症状和功能，但其证据有限，还需要进一步开展更严格的研究。

通过查阅文献发现，穴位按摩在脑卒中患者肢体功能康复的应用研究中还存在一些问题。首先，穴位按摩治疗脑卒中患者肢体功能康复的机制研究不多，相关分子基础研究缺乏。其次，穴位按摩对脑卒中患者肢体功能康复的方法大多为联合治疗，单一治疗效果尚不明确。再者，中医辨证选穴较为复杂，取穴数量较多，没有固定的穴位和操作流程标准，个体化差异较大。最后，既往研究的样本量均较小，观察指标也缺乏特异性。以上问题阻碍了穴位按摩在西医护理中的应用。今后的穴位按摩研究应注重其机制研究，尽可能扩大样本量，并积极优化穴位按摩临床应用的操作及流程等研究。

4.2 穴位按摩的展望

全国护理事业发展规划（2016—2020 年）[39]倡导中医护理技术开拓创新和加强学科建设，推动中医特色护理发展。穴位按摩通过刺激中枢神经、改善血液循环、缓解关节肌肉挛缩和减轻局部疼痛等作用促进中枢神经系统恢复，达到治疗和改善脑卒中患者肢体功能运动障碍的目的。中国现代著名针灸学家朱琏提出，穴位按摩能治疗偏瘫患者，其治疗原理和刺激部位与针灸相同，可以用来代替针灸治疗。中医针灸治疗脑卒中肢体功能障碍的一些经典穴位能否以穴位按摩的方法促进肢体功能的康复，有待进一步研究证实。如王乐亭的“手足十二针”在改善中风患者运动功能方面疗效确切，该方中取双侧肢体曲池、内关、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交一共12 个穴位，具有穴位少而精、操作简单易行的特点，在临床和家庭中便于推广应用。随着研究的不断深入，理论的不断完善，有望建立一套用于脑卒中患者肢体功能康复的穴位按摩操作规程。脑卒中后3～6 个月的肢体功能康复疗效较好，超过6 个月后，康复效果并不明显[40]。由于医保资金有限，部分患者需回家继续进行康复治疗，而穴位按摩具有操作方法简单易学、成本较低、患者易于接受等特点，在医护人员指导下，患者或家属能学以致用，使脑卒中的家庭康复得以延续，降低患者的残疾率，提高其生活质量。穴位按摩对脑卒中后肢体功能的康复有较大价值，值得在临床、社区和家庭中予以推广。