经皮穴位电刺激治疗脑梗死后肢体功能障碍的临床疗效

丁萍萍，朱 麟，何宇辰，潘卫东，刘 云

1.上海中医药大学附属曙光医院康复科，上海 201203

2.上海中医药大学附属曙光医院脑病科，上海 201203

脑梗死是由脑血管梗阻引起的一种常见的缺血性脑卒中，一般呈急性发病，有较高的死亡率及致残率，占所有脑卒中的60%～80%[1]。脑梗死患者通常发生在具有基础疾病的中老年人群中，随着人们饮食习惯和生活方式的改变，其发病逐渐趋于低龄化，严重威胁人类的健康[2]。脑梗死患者常有不同程度的后遗症，肢体活动功能障碍是其主要的后遗症之一，发生率约为80%，可导致肌肉力量和协调能力以及独立日常活动能力的下降，不但影响生活质量，也增加了社会和家庭的经济负担[3]。

电刺激治疗现已广泛应用于脑卒中后康复治疗，可在多个水平上刺激运动神经元回路促使病变的大脑神经重新分布，并改善其功能[4]。研究表明，电刺激可在一定程度上改善脑卒中后患者的肢体运动功能[5-7]，但是一些相关研究仍存在不足。为了系统评价电刺激结合中医的经穴位刺激对脑梗死患者急性期和恢复期肢体功能的康复作用，本课题组采用经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）对脑梗死急性期和恢复期患者肢体功能障碍的康复作用进行了随机单盲的临床研究，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准

（1）首次发病，入组时间在发病后1～14 d，且符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治制定的脑梗死诊断要点[8]，经头颅MRI 常规扫描证实为急性或亚急性脑梗死；（2）年龄为40～75 岁；（3）生命体征平稳，意识清楚，能配合治疗；（4）包含急性期发病并且经重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓和介入治疗；（5）四肢Brunnstrom 分期＜III 期；（6）患者或家属签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.2 病例排除标准

（1）心、肝、肾及其他重要脏器功能障碍；（2）脑梗死伴脑干及蛛网膜下腔出血；（3）非首次发生脑卒中；（4）严重颅脑外伤及精神障碍；（5）已接受针灸或电针治疗。

1.3 研究对象与随机分组

87 例患者均来自2019 年6 月—2020 年10月上海中医药大学附属曙光医院康复科和脑病科的住院患者，按随机数字表法以1：1 的比例分为治疗组与（44 例）对照组（43 例）。本研究为随机单盲研究，即患者不了解自己被分入治疗组还是对照组（假治疗组）。

研究过程中，剔除治疗过程中出现与TEAS相关的不良反应（如皮肤过敏）及不能耐受的患者，不能连续接受治疗（治疗时间短于2 周）以及随访的患者，发现自己接受安慰治疗的患者，以及在治疗随访过程中参加其他针灸或康复治疗临床研究的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗

2 组患者均按脑卒中指南以及临床路径[8]进行降低颅内压、保护脑血管和改善脑代谢等对症支持治疗。

1.4.2 治疗组

在常规基础治疗上联合TEAS 治疗。采用HANS-100A 型穴位刺激仪（南京济生医疗科技有限公司生产），双通道输出，每个通道的2 块电极可以同时满足患侧上下肢4 个穴位的同步治疗；采用双向对称波，频率为4 Hz，波宽为500 μs；将4 对正方形（8 cm×8 cm）电极外套的吸水海绵分别放置于患侧上肢合谷和手三里以及下肢阴陵泉和太冲穴4 个穴位，使用弹性绷带固定，刺激强度以患者能够耐受并且出现明显的肌肉收缩动作为宜，每次30 min、1 次/d，治疗6 d 后休息1 d，以7 d 为1 个疗程，持续治疗4 个疗程。

1.4.3 对照组

在常规治疗基础上接受TEAS 安慰治疗，即连接TEAS 治疗仪，但无电流输出。

1.4.4 单盲研究方法

2 组患者均被告知接受TEAS 治疗。向所有患者说明TEAS 在脑卒中康复治疗中可能的疗效，避免给对照组患者讲解TEAS 治疗对躯体感觉的作用，同时确保治疗组与对照组患者在不同房间内接受治疗，避免2 组患者之间互相交流。

1.5 评价指标

1.5.1 主要疗效评价指标

以治疗后神经功能缺损评分改善有效率为主要的疗效评价指标[9]。神经功能缺损评分最高为45分，评分越高代表神经功能缺损越严重：（1）基本痊愈，神经功能缺损评分减少＞90%～100%，病残程度为0 级；（2）显著进步，神经功能缺损评分减少＞45%～90%，病残程度为1～3 级；（3）进步，神经功能缺损评分减少＞18%～45%；（4）无变化，神经功能缺损评分减少或增加≤18%；（5）恶化，神经功能缺损评分增加＞18%。神经功能缺损评分改善有效率=（治疗前神经功能缺损评分-治疗后神经功能缺损评分）/治疗前神经功能缺损评分×100%。

1.5.2 次要疗效评价指标

以治疗前后简化Fugl-Meyer 运动功能评分（Fugl-Meyer Assessment，FMA）[10]与改良Barthel 指数（modified Barthel Index，MBI）评分[11]的变化作为次要疗效评价指标。

1.5.3 其他观察指标

治疗前后血常规和肝肾功能的变化，必要时复查头颅CT 或MRI 以观察TEAS 治疗相关不良反应。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

治疗组有3 例失访，1 例发生严重肺部感染（与TEAS 治疗无关）而脱落，4 例自觉治疗后不适而不能接受连续治疗而脱落，治疗结束时有36例完成最终的观察。对照组有4 例失访，2 例主动退出（无明确理由），1 例参加了另一项临床研究，2 例在治疗第1 周即发现自己被分入对照组而予以剔除，治疗结束时有34 例完成最终的观察。2 组患者基线资料比较的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 2 组患者基线特征的比较（）

表1 2 组患者基线特征的比较（）

特征 治疗组（36 例） 对照组（34 例）平均年龄/岁 57.28±8.45 59.29±7.65性别n男20 18女16 16平均病程/d 5.46±3.63 5.58±4.91肢体障碍侧别n右侧 12 16左侧 24 17

2.2 2 组患者神经功能缺损评分改善有效率的比较

治疗组神经功能缺损评分改善有效率为88.89%，对照组为64.71%，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 2 组患者神经功能缺损评分改善有效率的比较

2.3 2 组患者治疗前后简化FMA 和改良MBI 评分的比较

治疗前2 组患者的简化FMA 和改良MBI评分均无显著差异（P＞0.05），治疗后2 组患者的简化FMA 和改良MBI 评分均较治疗前显著增加（P＜0.05），其中治疗组的改善更为明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组患者治疗前后简化FMA 评分和改良BMl 评分的比较（）

表3 2 组患者治疗前后简化FMA 评分和改良BMl 评分的比较（）

注：＊P ＜0.05，与同组治疗前比较；△P ＜0.05，与对照组治疗后比较。

组别 例数 简化FMA 评分 改良BMl 评分治疗组治疗前 36 25.56±8.41 35.56±12.41治疗后 36 61.18±12.26＊△ 77.18±9.26＊△对照组治疗前 34 23.73±6.13 36.73±12.13治疗后 34 47.04±10.16＊ 61.04±10.19＊

2.4 不良反应

治疗后，2 患者的心、肝和肾功能以及电解质和凝血功能无明显变化，未发现明显的不良反应。

3 讨论

无论是出血性还是缺血性脑卒中，均可能导致幸存者长期残疾，已被列为全球成年人运动障碍的主要原因[12]。在这些幸存者中，大部分人会发生四肢功能改变，其中上肢功能障碍使其无法管理简单的个人护理，无法参与有价值的活动和履行重要的生活角色，而下肢功能障碍会导致步行能力下降和参与日常工作减少，这些功能性和社会性限制会破坏自我意识，降低自我价值感，甚至导致脑卒中后抑郁，因此针对脑卒中后的各种症状开展综合康复治疗显得尤为重要[13-14]。脑卒中后肢体功能恢复情况关系到患者的日常生活能力和生活质量，因此恢复肢体功能障碍一直是脑卒中临床康复治疗的重点和难点[15-16]。

经皮神经电刺激在脑卒中后肢体功能障碍治疗中的应用已近10 年，在改善脑卒中患者肢体功能方面发挥重要作用[7,17-18]。TEAS 是在物理医学的经皮神经电刺激疗法基础上，与中国传统医学的针灸穴位相结合，通过人体穴位刺激神经支配障碍的肌肉，使其产生收缩，从而向神经中枢输入信息冲动，增强相应的脑功能区神经元兴奋性，促进中枢神经再生，从而达到治疗疾病和改善功能水平的目的[19]。研究发现，TEAS 可明显改善急性脑卒中患者的上肢握力和指关节捏力，使患肢运动功能的恢复显著而持久[20]。KIM 等[21]发现，低频穴位电刺激对中枢运动传导系统的激活作用强于高频电刺激，故低频电刺激可能比高频电刺激更有利于缺血性脑卒中后运动功能的恢复。陈创等[22]的研究表明，脑卒中患者接受TEAS 治疗后可明显提高FMA-LE 和MBI 评分，从而进一步改善下肢运动功能，提高日常生活活动能力。还有研究发现，TEAS能够有效改善脑瘫儿童的运动功能和自我护理能力。由此可知，TEAS 在临床上应用广泛，并且取得了很好的疗效。

本研究为中西医结合经穴位电刺激临床研究。中国传统医学认为：“经脉所过，主治所及；腧穴所在，主治所及”。本研究中，根据以上针灸选穴原则选取TEAS 的穴位，包括上肢合谷和手三里以及下肢阴陵泉和太冲等4 个穴位。其中，合谷和手三里穴属于手阳明大肠经，对应肩臂疼痛、手指肿痛、麻木、半身不遂和偏瘫等病症的治疗；阳陵泉穴属足少阳胆经，太冲穴属足厥阴肝经，2 者均可对应下肢痿痹和足跗肿痛等的治疗。研究结果显示，TEAS 治疗脑梗死后患者肢体功能障碍显示出良好的疗效，表明TEAS 在一定程度上能够明显改善脑梗死患者的肢体功能，提高其日常生活能力，改善生活质量。

由于在TEAS 治疗时，只有患者感觉到肌肉的收缩跳动，才能达到一定的治疗效果，因此不能完全排除心理治疗的作用，这是本研究的第一点不足；其次，本研究不是真正意义上的随机双盲临床试验；此外，本研究的样本量较小，并且是单中心研究。这些均有待在今后的研究中进行完善和改进。