乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版)

中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组

作者单位：中华医学会整形外科学分会淋巴水肿治疗学组。

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的严重并发症之一，长期的水肿严重影响患肢的形态和功能，导致患者生活质量低，容易焦虑或抑郁，难以融入社会。尽管随着乳腺癌精准治疗的发展，特别是腋窝前哨淋巴结概念的提出及应用，乳腺癌术后上肢慢性淋巴水肿的发生率近年来呈下降趋势，但是仍有不少患者由于手术、放疗和(或)化疗而继发上肢淋巴水肿[1-2]。水肿一旦发生，较难逆转，在没有合理的干预治疗情况下，水肿会反复持续地加重。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者已成为一个不可忽视的群体。

1 乳腺癌术后上肢淋巴水肿筛查

1.1 临床表现

对乳腺癌术后易发淋巴水肿的高危人群进行定期随访，可发现早期的没有临床症状的淋巴水肿患者。此外的绝大多数患者，就诊时都会存在不同程度的水肿表现，最常见的临床症状为非凹陷性水肿。多数患者术后早期可出现短暂的水肿，一段时间后可恢复正常，但数月或数年后再次出现水肿且不再消退。有的患者也可以在术后短期内即出现持续性加重的水肿，而这类患者往往水肿进展很快，在较短时间内就会达到淋巴水肿的晚期[3]。严重的上肢肿胀可能会导致肩部生物力学功能紊乱的出现，同时会引发颈部肌筋膜疼痛不适。肿胀可伴有皮肤的改变，如桔皮样改变、局部水疱形成、皮肤颜色改变、过度角化、湿疹、溃疡、疣状物赘生、指甲改变、皮肤感觉异常等，这些皮肤改变主要是由淋巴回流障碍导致局部组织营养不良[4]而引起。除了皮肤改变外，还可以伴有动静脉(尤其是毛细血管)的畸形。随着病情发展，患者后期会并发淋巴管炎或蜂窝织炎，发病频率会逐年逐月增加，丹毒频繁发作或是发生极为少见的淋巴管肉瘤。

1.2 高危人群筛查

1.2.1 手术方案

手术范围、是否行腋窝淋巴结清扫、清扫的数目、组织损伤缺损程度等，和淋巴水肿发生率呈正相关。

1.2.2 术后感染与运动不当

受到手术损伤的残存淋巴管(网)易发生阻塞，使淋巴液回流不畅而引起肢体远端组织水肿，机体细胞免疫功能下降，易继发感染，形成淋巴管炎，加重残存淋巴管的损伤。未被引流的渗液积聚增多，增加了组织间隙压力，阻碍新生或代偿性淋巴管通路的形成。此外，间质纤维受刺激后增生、纤维化，以及瘢痕形成，更加重了上肢淋巴引流代偿的压力。术后上肢运动不当，可影响上肢血液、淋巴液的回流与循环，致使淋巴管再生迟缓，组织液失衡，水肿迁延加重[5]。

1.2.3 放射治疗

照射区皮肤及皮下组织的病变是放射治疗主要的不良反应之一。淋巴侧支循环尚未建立时，对腋窝进行范围过大或过早的放疗会引起淋巴管扩张、水肿、纤维化，进而导致淋巴回流障碍，发生上肢淋巴水肿。此外，局部肌肉组织等的纤维化也会影响上肢血液和淋巴回流。

1.2.4 肿瘤复发

淋巴通道是乳腺癌区域转移的主要途径，当发生肿瘤淋巴结转移时，可形成癌栓，阻塞淋巴循环通路，引起组织水肿。此外，肿瘤直接压迫淋巴管也会影响淋巴回流，致使上肢水肿进行性加重。

1.2.5 其他

肥胖者与正常人群相比，易发生脂肪液化和坏死，导致伤口愈合不良，甚至感染。高龄患者的淋巴-静脉通道减少或退化，淋巴回流代偿机制减退，更易发生淋巴水肿。另外，高龄者体重指数下降、上肢皮下结缔组织更为疏松，水肿程度往往更为明显。

2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的检查与诊断

2.1 淋巴水肿的分期

根据临床症状，WHO于1992年提出淋巴水肿3级分期法，此分类方法体现了淋巴水肿病理生理发展的自然病程[6]。Ⅰ级淋巴水肿：抬高肢体时水肿可恢复正常，表明皮下几乎无纤维化形成；Ⅱ级淋巴水肿：水肿不能自行恢复，提示存在皮下纤维化；Ⅲ级淋巴水肿：即俗称的“象皮肿”，以皮肤角质化和疣状增生为特点。目前也有与之相匹配的影像学分期表现作参考。Ⅰ期淋巴水肿：轻度阻塞扩张的淋巴管显影，淋巴液回流速度稍低于健侧，可见水肿液高信号，无淋巴管渗漏和组织纤维化增厚；Ⅱ期淋巴水肿：阻塞远端淋巴管扩张明显，淋巴液回流速度低于健侧，皮下组织层轻度纤维化增厚，并有水肿液蓄积和局部淋巴管渗漏；Ⅲ期淋巴水肿：造影剂在患肢淋巴结内流动的速度和峰值明显低于健侧，大面积淋巴管扩张，直径达2 mm以上，或数目增加且管径细小，形成网状，难以计数，皮下组织层纤维化增厚明显，大面积淋巴管渗漏及水肿液积聚。在3级分期法的基础上，有精确细分的6级淋巴水肿分期法。ⅠA期：不出现临床症状，没有肢体肿胀；ⅠB期：出现可复性肢体肿胀，当肢体抬高后，肿胀可全部消退；Ⅱ期：当肢体抬高后，肿胀只能部分缓解；Ⅲ期：不可复性淋巴水肿，即当肢体抬高，肿胀几乎不可缓解，可偶发淋巴管炎感染；Ⅳ期：皮肤出现明显的纤维化，可有皮肤粗糙、感觉减退等；Ⅴ期：为最晚期，肢体呈现象皮肿样变，伴有频繁的淋巴管炎发作和较多的疣状物赘生[7]。

2.2 淋巴水肿的诊断

尽管关于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病率、病因等方面的研究很多，但乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊断一直缺乏得到广泛认可的“金标准”，相关评估如下。

2.2.1 体积评估

2.2.1.1 上肢周径测量

上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。选用柔软无张力的绳子或卷尺环绕测量上肢固定部位并记录该部位的周长，多数情况下选取的位置有掌骨近心端、腕关节、腕关节上5 cm(或4～10 cm)、肘关节、肘关节上5 cm(或4～10 cm)。双侧周径进行比较，最为常用的诊断标准为双侧肢体同一位置周径相差2 cm或差异达到10%即可诊断为淋巴水肿，但是该测量方法对于仅有酸胀、疼痛等临床症状而缺乏体积改变的患者几乎没有任何意义。

2.2.1.2 排水法测量

将肢体完全浸入在一个装满水的带有刻度的容器中，待水充分溢出后，便可得到该肢体的容积，双侧肢体进行比较，差异大于200 mL或10%是较为常用的标准。如果患者肢体存在外伤、感染、丹毒及蜂窝织炎等并发症，则被视为测量禁忌。排水法难以操作且结果不够准确，目前已很少使用。

2.2.1.3 三维扫描仪

即光电测量法，可以进行双侧肢体形态、周径、体积的非接触式测量和直观比较。三维光电测量法与水置换法进行灵敏度、特异度对比的结果显示，当水肿标准定义为健患肢差异>200 mL或10%时，红外测量法具有更高的灵敏度。由于其检测结果较为客观，能够减少操作者误差，因此被认为比其他方法测量更为有效。随着国内三维扫描仪开发的小型化以及应用的日趋普及，其有望替代上述两种方法成为更方便和客观的淋巴水肿测量方法。

2.2.2 淋巴系统造影

淋巴系统可视化是临床诊断、评估和治疗淋巴水肿的重要步骤之一，尤其是术后的继发性淋巴水肿。淋巴系统造影在灵敏度、特异度及分辨率方面均具有很大的优势，所以在淋巴系统疾病的研究和临床中有着至关重要的作用。淋巴系统造影又分为直接法与间接法，间接法中最常用的方法包括核素成像法、磁共振淋巴造影与近红外线荧光成像法。

2.2.2.1 直接法

先在皮下注射亚甲蓝，然后在手背部行皮肤切口，在显微镜下辨认、分离出蓝染的淋巴管，通过内置管注入碘油造影剂，然后行X线摄片，显像该回流区域的淋巴系统。直接淋巴造影被视为淋巴系统成像的经典方法或金标准，因为能清晰分辨淋巴管和淋巴结的形态。然而，分离淋巴管的难度较大，且碘油对淋巴管的内皮有损害作用，会造成被检淋巴管的损伤甚至闭塞，所以直接法淋巴系统造影已逐步被其他方法取代。

2.2.2.2 核素成像法(Lymphoscintigraphy)

核素成像法是最早的淋巴系统成像技术之一，其优点是无创伤、较安全、易重复。注射造影剂后进行动态性检査，在一定程度上反映淋巴管和淋巴结的输送功能。其不足是影像分辨率不高，对淋巴管和淋巴结的结构显像不如直接淋巴造影和磁共振间接淋巴造影。其次，受检查的淋巴系统的范围也受到注射点的限制，每个肢体一般只采用1～2个注射点，不能反映肢体淋巴管整体分布状况。因此，核素淋巴造影图像对临床选择治疗方法以及跟踪疗效，只能提供初步而不精确的资料。

2.2.2.3 磁共振淋巴造影(Magnetic resonance lymphangiography，MRL)

MRL近年来被广泛应用于原发性或继发性淋巴水肿的诊断，是一种精准的、可反复使用的检查方法，已逐渐取代放射性核素淋巴显像，成为淋巴水肿疾病最常用的影像学检查手段[8-9]。MRL通过皮内/皮下注射水溶性的小分子顺磁性含钆造影剂后行MRI检查。常用的造影剂为钆贝酸葡胺(Gadobenate dimeglumine，Gd-DPTA)，这种造影剂不参与代谢，经肾小球滤过后排出体外，而且非静脉注射或者渗出静脉时也不易造成组织损伤，因此可用于皮内注射。MRL检测可以观察到水肿的部位、脂肪增生及组织纤维化情况，淋巴管及伴行静脉的形状、走行。通过成像软件可以确定有功能淋巴管的三维结构及其位置，明确淋巴管与静脉之间的关系，并测量淋巴管和静脉的管径，以帮助选择合适的手术方案[8,10-11]。因而，高空间分辨率MRL是一种值得推广的影像学检测方法。但是建议使用高场强的磁共振系统(如3.0 T)，因其信噪比要优于低场强的磁共振系统，这样才能拥有比较高的空间分辨率，以观察细小的淋巴管。

2.2.2.4 近红外线荧光成像法

近红外线能够在生物组织内获得良好的穿透性、灵敏度以及高分辨率，并能进行非侵入式的实时组织成像，临床及实验研究中针对乳腺癌术后上肢淋巴水肿最为常用的近红外荧光染料为吲哚菁绿(Indocyanine green，ICG)。ICG进行近红外线荧光成像运用于淋巴水肿的诊断最早报道于2008年，其后经过不断探索及改进，目前ICG荧光成像在淋巴水肿诊断中的作用及意义已获得广泛认可[12-14]。临床应用时，在患者皮下组织注射少量ICG后，ICG与淋巴液中的血浆蛋白结合，发出可被监测的荧光信号，经过信号传导转化，得到淋巴系统的造影图像。荧光法的优势在于放射性低、创伤小、可反复操作、实时成像，且设备操作并不复杂，可用于术前评估、术中示踪和术后随访。其缺点在于ICG监测仅能用于浅部淋巴系统，深部淋巴系统则无法显影。

2.2.3 其他辅助检查

2.2.3.1 生物电阻抗分析法

生物电阻抗分析是运用单频的、低于3万Hz的生物电，检测细胞外液的电阻大小，并进行分析的方法。患侧及健侧肢体均要进行测量，通过对双侧肢体电阻率的对比，计算淋巴水肿指数。有报道称，如果诊断标准定为淋巴水肿指数+7.1，那么此项检查的特异度为90%，灵敏度为80%。如果定为+10，则敏感性降至66%[15]。由于淋巴水肿早诊断早治疗可以取得更好的临床效果，所以应该追求更高的灵敏度来避免漏诊的发生。生物电阻抗分析法用于诊断乳腺癌术后上肢淋巴水肿的标准目前仍在探讨中[16]。

2.2.3.2 超声检查

超声检查作为临床使用最多的无创性检查，可检查的器官及范围逐步增加，但遗憾的是，在乳腺癌术后上肢淋巴水肿这一领域，超声检查的作用极为有限，或仅用于淋巴结的定位。目前，有研究在探索运用增强超声技术探查深部较大的淋巴管，但即使有阳性结果，可操作性也差强人意。

2.3 鉴别诊断

2.3.1 上肢深静脉系统血栓形成

上肢深静脉系统血栓形成，包括上肢深静脉、颈内静脉、无名静脉和上腔静脉的血栓形成。其发病多有诱因，如深静脉置管、恶性肿瘤、创伤、妊娠、口服避孕药等，因发病率相对较低，早期无特殊症状和体征，晚期多为肢体肿胀，临床上常需与乳腺癌术后上肢淋巴水肿相鉴别。上肢深静脉系统血栓形成的临床表现为上肢、头颈部及颜面部肿胀，伴有不同程度的浅静脉扩张，以及上肢皮肤颜色发绀；还可同时出现上肢疼痛和肿胀，但大多以酸胀为主，伴有上肢活动受限；上肢肿胀严重者可出现手指皮温降低、桡动脉搏动减弱等。对于上肢深静脉系统血栓形成的诊断，一般可根据病史、临床表现初步诊断，并可通过超声、上肢深静脉造影进一步确定血栓的范围和部位。

2.3.2 脂肪水肿

脂肪水肿源于脂肪组织代谢异常，绝大多数发病人群为女性，下肢多于上肢，常被误诊为肥胖或者淋巴水肿，尤其是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的患者。存在脂肪组织代谢异常的乳腺癌术后患者，如果患肢出现肿胀，可能是脂肪水肿合并淋巴水肿。脂肪水肿的病因目前尚不清楚，考虑与女性激素变化等有关，多数有遗传倾向，常规的综合物理治疗对其无效，生物电阻抗检测可初步区分乳腺癌术后上肢淋巴水肿与脂肪水肿。

3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿非手术治疗

目前对淋巴水肿的治疗均倾向首选保守治疗，即非手术治疗。推荐采用综合消肿疗法(Comprehensive decongestive therapy，CDT)，包括手法淋巴引流、压力治疗、患肢功能锻炼及个性化皮肤护理[6,17]。烘绑疗法作为治疗肢体慢性淋巴水肿的有效方法之一，目前已得到国际淋巴学会的认可和推荐。

3.1 手法淋巴引流

手法淋巴引流(Manual lymph drainage，MLD)是沿着人体淋巴系统解剖和生理路径展开的治疗方法。MLD可促进淤滞的组织间液进入初始淋巴管，接着由初始淋巴管进入前集合淋巴管，再进入集合淋巴管，并引导淋巴液一节一节地向近心端流动，最后回到静脉循环。此外，MLD还能减轻组织纤维化，增加患部的免疫防御功能。作为综合治疗的一部分，MLD能够促进淋巴回流代偿通道的建立，肿胀的肢体可恢复正常外形和功能[18]。

3.2 烘绑治疗

烘绑疗法(Heating and bandage therapy)起源于祖国医学，从治疗象皮肿的传统方法中受到启发而逐步开发应用[19]，适用于各类肢体淋巴水肿，尤其是伴有频发感染并发症的慢性淋巴水肿。烘绑疗法利用远红外或微波辐射热疗，能够改善皮肤淋巴循环，促进组织液和蛋白质吸收，促进巨噬细胞吞噬大分子物质等[20]。烘绑疗法能够减轻肢体淋巴水肿，缩小患肢周径和体积，改善皮肤弹性和局部组织环境，降低丹毒发作频率。烘绑治疗结束后，应采用弹性材料加压包扎、功能锻炼及皮肤护理等措施，是整个治疗过程不可缺少的重要环节。

3.3 压力治疗

弹性压力绷带包扎是CDT和烘绑治疗中至关重要的一个环节，MLD或烘绑治疗后压力绷带包扎可持续性消肿，包括降低微血管水分渗透到组织间隙，改善肌肉泵的效率，防止水分再度回流至组织间隙，软化瘢痕与结缔组织的纤维化堆积；CDT、烘绑治疗期及治疗后的维持期，常使用低延展性弹力绷带，规范的包扎是获得良好治疗效果的前提，包扎要根据部位的不同而选择相应的材料，例如包扎手指选择网状绷带，包扎手掌、手臂应用低弹性绷带包扎，注意每种材料的使用顺序；另外要注意的是，包扎时应对肢体产生压力梯度，一般来说，肢体远心端包扎产生的压力较近心端大。

3.4 功能锻炼

在采取规范的弹性压力包扎的情况下可进行适当的锻炼，一方面防止水分在组织间隙再次聚集，另一方面肢体在运动状态下会对患肢软组织产生一定的压力或驱动力，达到协助淋巴管完成输送功能的动力作用。淋巴水肿肢体功能锻炼原则上先较轻活动，逐渐增加运动量，有的可以在床上进行，有的在站立时操作。行走、做操、非剧烈的跳舞等，均可作为日常的训练项目。

3.5 皮肤护理

皮肤护理主要包括皮肤清洁、保持皮肤湿润、检查皮肤有无感染或刺激的迹象等。此外，皮肤护理也是CDT和烘绑治疗顺利开展的前提。绷带包扎期间应密切观察手指末梢皮温、皮肤颜色，手指及手掌是否活动自如。

3.6 药物治疗

在淋巴水肿的药物治疗方面，长期以来应用过的药物包括利尿剂、苯吡喃酮类药物、地奥司明等，但效果均欠佳。随着近年中医中药在治疗淋巴水肿方面的研究越来越多，有充分的证据显示复方中药通过多味药物组成及其协同作用，在治疗淋巴水肿和控制炎症方面具有显著效果。

4 乳腺癌术后上肢淋巴水肿手术治疗

淋巴水肿外科治疗的目的在于降低淋巴系统负荷和提高淋巴系统转运能力，主要有淋巴生理性引流手术和组织剥离减容手术两种。轻、中度淋巴水肿采用生理性重建淋巴通路的方法可以预防和治疗淋巴水肿；重度淋巴水肿通过减容手术，甚至结合生理性淋巴通路重建也可以获得疗效。但是，目前还没有一个理想术式可以用于治疗严重程度不一的所有患者，具体手术方案应该根据病情特点而进行个性化设计，只要把握好手术适应证就可以获得较好的预防和治疗效果。多数情况下，手术还不能完全独立于非手术治疗之外，两者互为补充，才能让患者获得最大的收益。

4.1 组织剥离手术(Debulking procedures)

如果患者错失了淋巴水肿保守治疗和淋巴生理重建的最佳治疗时机，发展到以组织增生、脂肪沉积、组织纤维化，甚至破溃、渗液为主的阶段，只能采用组织剥离减容手术。由于Chalres手术后移植皮肤不稳定，远期可能导致肢体轮廓畸形、皮肤疣状过度角化、瘢痕挛缩等并发症，因此仅适用于晚期淋巴水肿[21]。但是，对Chalres手术进行改良，如基于穿支皮瓣的原理改进切除方式，保留健康残存的带血运的皮肤组织代替植皮，可减少并发症的发生，彻底切除冗余的组织取得较好的疗效，使淋巴水肿晚期患者的症状得到缓解，提高了活动能力，方便进行皮肤清洁以及患肢的物理治疗，从长期来看提高了患者的生存质量。

4.2 淋巴管静脉吻合术(Lymphatic-venous anastmosis，LVA)

1977年，O'Brien等报道了淋巴管静脉分流术(Lymphatic-venous Bypass，LVB)，然而近端LVB远期效果欠佳，使之未能成为广泛接受的术式。Koshima提出的应用超显微淋巴管-静脉吻合术(LVA)治疗淋巴水肿，应用皮下浅层淋巴管吻合微细的浅静脉，超显微LVA的疗效在以液体淤积为主的早期患者中疗效良好，目前已在多个治疗中心得到使用[22]。目前的LVA手术有别于早期应用的在肢体近端进行的LVA/LVB，采用多根集输式淋巴管静脉吻合术，术前可采用ICG淋巴管造影术判断并选择功能良好的淋巴管，其疗效比早期的于肢体近端进行的LVA/LVB更为确切，上肢LVA能够有效改善水肿[23]。

4.3 血管化淋巴结移植(Vascularized lymph nodes transfer，VLNT)

VLNT是目前公认的疗效比较确切的治疗手段。当患肢症状较重，淋巴管已经增生硬化、功能受损，无法进行LVA手术时，可以选择VLNT进行治疗。供区有腹股沟、锁骨上、下颌、胸外侧以及大网膜和小肠系膜淋巴结。供区的多样化可供不同患者根据自身条件进行优化选择。淋巴结移植受区主要有阻塞区近端移植和远端移植两种，其主要原理就是淋巴结具有“泵吸”作用，吸收水肿液回流到静脉系统，从而消除水肿。目前，腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣应用最多，可以单独吻合血管游离移植至腋窝，也可同期采用腹股沟淋巴结复合组织瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣，将标准的乳房重建术与淋巴结移植结合起来，既重建了患者缺失的乳房，又治疗了上肢阻塞性淋巴水肿[24-27]。

4.4 脂肪抽吸(Liposuction)

保守治疗效果不佳的非凹陷性水肿，患者主观感觉患肢沉重不适，在皮肤可以被保留时，通常首选脂肪抽吸术去除增生沉积的脂肪组织，组织纤维化亦能够从吸脂术后获益。与保守治疗相似，吸脂术后压力治疗对疗效至关重要。有一个普遍的假想，就是脂肪抽吸术可能损伤皮下淋巴系统，并加重已有的淋巴功能障碍，但实践观察到的结果却并非如此[27]。在脂肪抽吸术之后，大多数患者淋巴水肿相关症状得到缓解，并且ICG 淋巴系统造影也显示患肢淋巴回流得到改善，出现良好的转变。如果将淋巴显微手术与保留淋巴管的吸脂术相结合，也可以减少术后对持续加压的需要。

5 乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者教育与康复

随着乳腺外科精准化治疗方案的实施，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率已渐呈下降趋势，其发病机制研究和诊断技术已有较大进展，对疾病的认识和科学普及教育也在不断拓展，患者在康复管理过程中的顺应性和诊治技术的理性选择，对淋巴水肿治疗效果均有正向提升作用。治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的方法多种多样，虽取得了一定疗效，但未能从根本上解决问题，疗效难以持久且个体差异较大。治疗目的在于减轻水肿症状，保护患肢功能，阻止病情发展。治疗重在患者教育和及早预防，原则上强调早期干预、长期维持、综合序列、个体化治疗方案，力争在积极有效治疗的前提下稳固疗效，延缓甚至逆转淋巴水肿病程的进展[27]。

《乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范》参与人员：

蒋朝华，赵海东，胡学庆，龙笑，穆籣，李广帅，沈文斌，李圣利，陈威帆，路青，于子优，张勇，刘宾，孟旭莉，吴秀凤，尤伟，马腾霄，李珺，蒋奕，盛玲玲，王守宝，陈佳佳，汪立，韩凌华，高敏哲