病原学证实的结核性腹膜炎1例并文献复习*

彭 荣，龚 倩

复旦大学附属中山医院青浦分院检验科，上海 201700

结核性腹膜炎(TBP)是由结核分枝杆菌引起的弥散性腹膜感染，约占肺外结核的12%[1]。但TBP起病隐匿，临床表现往往不具有特异性，与非TBP相似，最常见的表现为腹痛、腹水混浊及发热[2-3]，故经常被误诊为细菌或真菌性腹膜炎，误诊率高达14%[4]。TPB确诊主要依据腹水的检查，而腹水常规和生化缺乏特异性[5]，因此，腹水的病原学检查尤为重要，现报告本院病原学确诊的TBP 1例，并结合相关文献资料，探讨TBP实验室检查和病原学检查方法。

1 临床资料

患者，女，78岁，因“血肌酐升高10余年，临时导管出血1 d”入院。患者于10余年前体检发现肾功能不全，血肌酐大约200 μmol/L，已出现双下肢水肿，但未规律诊治。2013年复查肾功能血肌酐升至500 μmol/L，遂行血液透析治疗至2015年，期间数次出现引流不畅，导致导管内血栓形成。遂至长征医院行腹膜透析管植入术，术后改腹膜透析。但患者反复发作透析相关性腹膜炎，分别于2020年2、3、4月因腹膜炎入住本院抗感染治疗，先后选用哌拉西林他唑巴坦、美洛西林、庆大霉素、左氧氟沙星、万古霉素等多种抗菌药物治疗，效果欠佳，故于2020年6月30日拔出腹膜透析管，改为血液透析治疗。2020年7月16日出现导管处出血，自行按压止血无效，遂收入院进一步诊治。患者既往史及家族史无特殊，无传染性疾病史。入院查体：血压134/75 mm Hg，心肺(-)；腹软，中上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，隧道口无分泌物；双下肢水肿(+)，神经系统检查(-)。入院后腹部超声显示，腹腔内见游离无回声区，左中腹深度达到100 mm，提示腹水。

2 病原学检查

该患者2020年3月因腹膜炎住院时，腹水曾培养出华纳氏葡萄球菌，其他病原学(包括结核分枝杆菌)均阴性，并按照华纳氏葡萄球菌药物敏感试验结果给予万古霉素留置于腹膜透析液1个月，但效果不明显。此次患者入院行腹腔穿刺置管术，引流出草黄色脓样腹水约1 800 mL，腹水常规显示，白细胞计数1.78×109/L，白细胞介素669.14 pg/mL,降钙素原1.94 ng/mL，C反应蛋白129.75 mg/L，提示严重感染。但腹水反复培养均无细菌生长，涂片未见真菌。后发现该患者血液结核抗体阳性，腹水腺苷脱氨酶(ADA)113 U/L，有结核感染的迹象，行腹水找抗酸杆菌。微生物结核室收到标本后，先将标本静置2～4 h，然后3 000×g离心20 min，取沉淀涂片[6]。在染色过程中，避免流水直接冲击，否则容易造成脱片。干燥后油镜镜检，在视野中发现抗酸杆菌，阅读300个视野，平均每个视野>10条，达到4+[6]。考虑到微生物结核室之前未在腹水中检出过抗酸杆菌，慎重起见，请临床再送检1份标本复核。在当天下午送检的另1份标本中，亦发现抗酸杆菌，镜下也达到4+。并用该份标本剩余的离心沉淀做结核分枝杆菌核酸利福平耐药实验(GeneXpert MTB/RIF)，结果显示，结核分枝杆菌利福平敏感。进一步证实，腹水镜检发现的抗酸杆菌为结核分枝杆菌，该患者为TBP。肾内科遂即请结核科会诊，患者家属次日至结核门诊配了口服抗结核药物，并出院至金山公卫中心治疗。后随访得知，因患者高龄、并发症多、确诊时间晚，最终死亡。该患者在2020年2、3、4月反复出现腹膜炎，后虽改成血液透析，但腹膜炎一直存在并加重，可推断既往出现的腹膜炎可能也是腹膜透析合并的TBP，只是没有找到病原学的依据。

3 讨 论

TBP是腹膜透析患者一种少见的重要并发症，其病死率高达15%，远高于普通人群TBP的病死率(7%)[7]。因此，早诊断、早治疗对改善TBP预后尤为重要。TBP的实验室检测方法多种多样，包括腹水的常规、生化、腹水的干扰素释放试验(IGRA)以及病原学检查，病原学检查包括传统的抗酸染色和分枝杆菌培养以及分子诊断即聚合酶链反应(PCR)技术等。其中病原学阳性是金标准[8]。

在大部分实验室，腹水常规和生化最普及。腹水常规中，TBP腹水通常为草黄色渗出液，少数患者可见浑浊或淡血性液，偶见乳糜样者[8]，本例患者的腹水为草黄色。国外的Meta分析发现，几乎全部TBP腹水蛋白水平均>30 g/L，本例患者的腹水蛋白为33 g/L，与文献符合[9]。但考虑到部分患者有低蛋白血症，单纯参照腹水清蛋白准确度降低。故有学者提出，血清腹水清蛋白梯度(SAAG)有更好的诊断意义，也就是同一天的血清和腹水清蛋白水平之差，TBP的SAAG均<11 g/L[10]。在本案例中，血清清蛋白为24 g/L,故SAAG为9 g/L，与文献[10]符合。但SAAG难以区分TBP腹水和癌性腹水，而且肝硬化腹水时SAAG表现多样，容易混淆，所以SAAG诊断TBP的灵敏度较高，但仍缺乏特异性[3]。在腹水生化中，腹水ADA活性与T细胞分化程度呈正相关，结核分枝杆菌抗原刺激T细胞时，腹水中ADA活性增加。有研究指出，以39 U/L为腹水ADA的临界值，诊断TBP的灵敏度为100%，特异度为97%[11]。在本案例中，腹水ADA为113 U/L，与文献符合。对于其他的生化项目，腹水葡萄糖、腹水乳酸脱氢酶和血清糖类抗原125，均缺乏特异性[12]。

综上所述，在腹水常规和生化项目中，腹水ADA是灵敏度和特异度都较高的指标，且测定简单快速，适合所有开展常规生化检测的基层单位开展[13]。当腹水颜色异常，蛋白和SAAG符合TBP的特征，腹水ADA又增高，抗菌药物治疗症状仍迁延时，应高度警惕TBP[14]，需要积极寻找病原学依据。

对于病原学依据的寻找，在甘华田等[15]的研究中，PCR、培养和抗酸染色的灵敏度分别为69%、9%和0。由此看出，抗酸染色虽然最简便快捷，但灵敏度低至0，培养的灵敏度也只有9%，而且耗时长达数周。而在该研究中，PCR的方法是采用腹水10 000 r/min离心15 min取沉淀，并结合地高辛标记核酸探针Southern杂交技术，有较高的灵敏度。另外，GeneXpert MTB/RIF技术作为新的分子技术，于2010年由世界卫生组织(WHO)推荐用于肺结核的诊断[16]，2013年WHO又推荐其用于肺外结核的诊断[17]，也被用于TBP的诊断，在该研究中，2例腹膜透析合并TBP的患者，IGRA阴性，反复培养阴性，通过GeneXpert MTB/RIF确诊[18]。最后，对于IGRA项目，在费贵军等[19]的研究中，腹水的抗酸染色灵敏度也为0，腹水分枝杆菌培养、腹水实时PCR检测结核分枝杆菌DNA、腹水IGRA和外周血IGRA诊断TBP的灵敏度分别为21.74%、18.52%、95.24%和76.19%。在该研究中，IGRA表现出良好的灵敏度，这是由于效应性T细胞有向病灶聚集的现象，故浆膜腔积液的IGRA与外周血相比诊断TBP有更高的灵敏度。对于PCR技术，与甘华田等[15]的研究灵敏度差异较大，可能跟甘华田等[15]的研究10 000 r/min离心15 min取沉淀的操作有关，故腹水的病原学检测离心非常重要。

综合相关文献，当考虑TBP时,应早期进行腹水ADA检测。有条件的地区应积极进行腹水IGRA检测。常规腹水抗酸染色、分枝杆菌培养和GeneXpert MTB/RIF时应积极离心。