序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输在肝内胆管结石术后患者中的应用效果观察

赵春宁 刘艳

西安大兴医院普外科，(1.肝胆外科；(2.甲乳外科，陕西 西安 710000)

肝内胆管结石疾病特点包括病程漫长、腹痛症状反复、可能合并胆管炎、肝硬化等病症，临床认为手术治疗效果明显，但围术期会因多种因素影响导致摄入量下降、机体代谢紊乱、影响正常消化功能，缺乏营养素，使得该类患者术前术后伴随不同程度的营养不良状态[1]。围术期给予手术患者提供营养支持的目的是发挥保护脏器、提高机体免疫力、辅助患者安全渡过手术应激状态，降低营养支持治疗的不良反应，临床一般首选肠内营养(EN)，可同时辅助肠外营养(PN)，坚持低热量供给原则，可加速修复器官组织，加速术后康复[2]。本文旨在分析序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输护理干预的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1—12月我院收治的肝内胆管结石手术患者72例，随机分为A、B组，各36例。A组男22例，女14例；年龄23～61岁，平均(41.2±5.0)岁；结石分型：区域型20例，弥漫型16例；合并疾病：胆总管结石11例，胆囊结石9例，急性胆管炎6例，胆囊炎5例，梗阻性黄疸5例。B组男21例，女15例；年龄22～60岁，平均(41.8±4.8)岁；结石分型：区域型21例，弥漫型15例；合并疾病：胆总管结石10例，胆囊结石10例，急性胆管炎5例，胆囊炎6例，梗阻性黄疸5例。纳入标准：研究获得患者本人知情同意；患者术前B超、CT影像学检查结果确诊；患者自愿接受手术治疗；患者均为成年人；营养状况NRS2002评分≥3分。排除标准：严重心脑疾病者；恶性肿瘤者；恶性血液病者；肝门部胆管狭窄、肝门转位及门脉高压患者。研究已上报本单位伦理委员会并获得批准，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 A组术后采用序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输治疗，术后第1天，EN量<20%，其他为PN，术后2～3 d，EN<30%，其他为PN；术后4～5 d，EN为30%～50%，其他为PN；术后6～7 d，EN为50%～70%，其他为PN；术后7 d，均为EN。EN支持：留置鼻胃管后每日鼻饲总量为2 000 mL左右，鼻饲前先注入1 00 mL葡萄糖氯化钠注射液，再将瑞素加温后通过持续泵入法泵入，鼻饲时抬高床头，常规冲洗鼻胃管，鼻饲过程中每隔4 h回抽1次胃液评估有无胃潴留表现，如潴留量>500 mL则需暂停EN支持。首日EN速度控制在20 mL/h；后可逐日增加10～20 mL/h；最大速度为100 mL/h；每日鼻饲时间控制在8 h以下。PN支持方法同B组。胆汁回输：术后第1天将胆汁送往实验室进行检查，排查有无脓细胞，再利用EN管实施回输，在鼻饲间隔时间进行回输，输注初始速度为3～5 mL/min，待耐受后可逐步增加至5～10 mL/min，2次/d，每日为患者更换T管引流袋，胆汁均过滤杂质后方可回输。B组术后通过外周静脉留置针，术后24 h给予全量PN支持，取静脉营养袋(糖+脂肪乳+生理盐水+氨基酸)1 000 mL，结合患者实际体重按照热量摄入83.74～125.60 kJ/(kg·d)计算肠外营养液剂量，给予营养支持干预，3 d后逐步向EN过渡。

1.3观察指标 比较两组护理前后营养指标水平，包括血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)及谷丙转氨酶(ALT)；比较两组术后恢复情况，包括首次肛门排气时间及术后住院时间。

2 结 果

2.1营养指标 两组术后5 d 的ALB、Hb、TRF指标值均高于术前、ALT值低于术前(P<0.05)；其中A组ALB、Hb、TRF指标值均高于B组，ALT值低于B组(t=11.987、5.375、10.243、5.469，P<0.05)。见表1。

表1 两组营养指标比较

2.2术后恢复情况 A组首次肛门排气时间(40.12±6.20)h，短于B组(55.43±7.82)h，(t=9.205，P=0.001)；A组术后住院时间(12.62±2.50)d，短于B组(15.82±1.46)d，(t=6.632，P=0.001)。

3 讨 论

肝内胆管结石患者术后多需要在胆总管内留置“T”管进行引流处理，拔除管道前患者累计丢失胆汁量高达5 000～10 000 mL，机体丢失大量胆汁后容易影响水电解质、酸碱平衡，影响消化脂肪、吸收脂溶性维生素功能，破坏肠黏膜屏障结构与功能完整性，导致肠道菌群失衡[3]。胆汁回输联合营养支持可满足机体肠肝循环正常的生理功能，明显改善术后营养状态[4]。

本文结果显示，两组术后5 d 的ALB、Hb、TRF指标值均高于术前、ALT值低于术前(P<0.05)；其中A组术后5 d的 ALB、Hb、TRF指标值均高于B组，ALT值低于B组(P<0.05)。A组首次肛门排气时间、术后住院时间均短于B组(P<0.05)。分析原因发现，A组给予序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输干预，PN+EN支持对腹部手术患者而言是术后补充营养的重要途径，通过EN+PN支持可满足机体需要的盐份、热量、维生素、氨基酸、糖分、脂肪等营养物质，通过EN支持可以加速肠道蠕动速度，加速胃肠道功能恢复；在肝内胆管结石患者中应用EN支持可有效解除机体酸碱、水电解质紊乱表现，加速转归良性[5]。PN支持主要补充机体能量，可作为补充足够营养支持底物的形式，在符合EN条件后逐步过渡到EN，序贯肠外肠内营养支持是指共同运用EN+PN方式，满足机体能量供给，通过合理安排EN与PN的占比以发挥促进机体营养吸收的目标[6]。T管引流的目的是帮助排出机体残留的结石，但发挥引流效果的同时也会排出大量胆汁，人体每日分泌胆汁量高达1 000 mL，而胆汁主要功能包括消化脂肪、吸收维生素；因此肝内胆管结石术后给予回输胆汁支持可维持机体内水电解质、酸碱平衡状态，提升营养状态，加速术后康复速度，缩短住院时间。

综上所述，肝内胆管结石术后应用序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输干预可改善营养状态，促进术后康复。