SSA评估表在脑卒中患者中应用的研究进展

黄小梦 戴肖婷

（广西壮族自治区江滨医院，广西 南宁，530021）

脑卒中也称中风或脑血管意外，是因脑血管阻塞或破裂引起的以脑血液循环障碍和脑组织功能或结构损害为表现的急性脑血管疾病，可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒两大类，是我国成年人第一大致死、致残性疾病，近5年来我国脑卒中发病率达345.1/100000，城市人群死亡率达128.23/100000[1]。脑卒中所致的吞咽障碍主要由双侧大脑皮质或皮质脑干束导致假性延髓性麻痹和舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹，临床以假性延髓性麻痹更为常见。吞咽障碍指为受双唇、下颌、咽喉、食管功能受损等影响造成的进食障碍，可分成功能性与器质性吞咽障碍。该状况属于脑卒中患者常见一种并发症，已明确被世界卫生组织列入国际疾病分类ICD-9、ICD-10 及国际功能、健康和残疾分类，吞咽障碍可导致多种并发症，包括吸入性肺炎、营养不良、抑郁、社交障碍等，严重者甚至导致死亡。早期评估吞咽障碍可以为患者拟定恰当的治疗和康复方案提供科学依据[2]。

1 标准吞咽功能评估量表(Standarized Swallowing Assessm ent,SSA)

SSA 是EIIuI[3]等于1966年首先报道，经科学设计专门用于评定患者的吞咽功能。该量表分为3 个部分:（1）首先检查患者是否意识清楚、对言语刺激是否有反应; 能否控制体位、维持头部位置; 自主咳嗽能力; 有无流涎; 舌的活动范围; 有无呼吸困难; 有无构声障碍、湿性发音。评分8 ～23 分。如上述7 项指标中出现1 项异常，即认为患者未通过吞咽功能评估，存在吞咽障碍; 如上述指标均无异常，进一步行吞咽水试验。（2）受访者采取坐位或直立位，嘱其放松，吞咽3 次5ml 水，观察受访者每次吞咽中及吞咽后有无以下情况发生: ①水溢出口外; ②缺乏吞咽动作; ③重复吞咽; ④吞咽时气促、咳嗽;⑤吞咽后发音异常如湿性发音、声音嘶哑等。评分5～11 分，重复3 次，若完成2 次以上者，可进行第三步的60 ml 水吞咽试验。（3）吞咽1 次60 ml 水，观察: ①是否能全部饮完; ②吞咽中或吞咽后有无咳嗽; ③吞咽中或吞咽后有无喘息; ④吞咽后有无发音异常如湿性发音、声音嘶哑等; ⑤初步判断误咽是否存在。该量表的得分为18～46 分，分数越高，说明吞咽功能越差。如果受访者在全部检查步骤中，有任意1 项异常，立即停止检查，认为其吞咽功能异常。

2 适用对象

适合饮水吞咽困难患者的一般初筛，阮顺莉等[4]总结：SSA量表具有一般初筛功能，可用于吞咽障碍患者的初步判断。2017年JBI 循证护理数据库更新的2 篇证据总结中指出，GUSS 和SSA是吞咽功能敏感的筛查评估工具，可用于老年脑卒中患者的吞咽功能评估，推荐级别为GradeA。李慧等[5]提出，针对不同年龄阶段，特别是老年人的吞咽障碍筛查选择不同的筛查表。李萍欢等[6]研究表明，颅脑疾病老年人若未采取合理干预，误吸发生率可高达48% ～53%左右。

3 国内外应用情况

SSA 是在2000年提出的用于筛查急性卒中患者吞咽障碍的工具。该工具由三部分组成：第一部分是检查患者是否具有身体筛查能力；第2 和第3 部分是筛查试验。评估患者的咳嗽、唾液控制能力、口腔运动的灵活性、呼吸障碍和发声情况；如果没有出现问题，则观察患者吞咽水的能力。该工具的敏感性为97%，特异性为90%，阳性和阴性预测值分别为92%和96%，是一项简单、有效的筛查工具，并且通过病房护士就能进行。该工具在国内外都主要应用于脑卒中的患者。由于SSA 引入我国较早，所以目前SSA 已广泛的应用于评估脑卒中患者的吞咽功能[7]。SSA 作为敏感的吞咽功能评估工具，筛查用时较短，筛查工具也较容易获取，故研究团队一致认为，吞咽障碍筛查工具明确为SSA，这与复旦大学附属华山医院开展的循证实践项目相同[8]。

4 SSA 与其他评估工具的应用比较

4.1 SSA 与进食评估问卷调查工具-10（Eating AssessmentToo I-10，EAT-10）该量表由Belafsky 等[9]研发，评估内容包括吞咽障碍症状、临床特点、心理状况和社交影响等方面。该工具简便、快速、易掌握，因其可使患者在2min 内完成自评的独有优势而被多个国家使用。EAT-10 可由患者进行自评，但以问卷形式评估吞咽功能具有一定的主观性。分析EAT-10 评估内容可发现其只适用于已经饮水或进食的患者。李敏等[10]研究采用SSA 筛查存在吞咽障碍的患者，并联合才藤氏吞咽障碍评价法对患者进行吞咽障碍评估，依据评分结果以行动研究法为导向对误吸风险患者实行摄食管理，取得良好效果。

4.2 SSA 与多伦多床旁吞咽筛查（TorontoBedsideSwaI-Iowin gScreening Test,TOR-BSST）该项筛查具有较高的阴性预测值，可以有效鉴别吞咽功能正常的患者，从避免了阴性结果患者再做更具体、更昂贵检查带来的不必要的成本浪费。该量表仅能应用于有基本吞咽功能的老年患者的筛查，筛查对象有一定的限制，并且只能初步筛查出患者是否存在吞咽障碍，产生吞咽困难具体的部位并不能准确判定。王如蜜等将TOR-BSST首次用于中国急性脑卒中患者吞障碍的筛查，研究结果显示筛检效果不够理想，可能与两者的研究环境和使用环境的差异有关，未来需要更严谨的研究方法学设计对此工具进行调适和检验。孙丽凯［11］研究采用SSA 对高龄患者的吞咽障碍状况进行评估，针对患者误吸风险分级状况制定分级饮食护理方案，进一步完善吞咽摄食护理安全预警系统，降低吸入性肺炎的风险，保证了老年患者的饮食安全。

4.3 Gugging 吞咽功能评估表(TheGugging Swal-Iowing Screen,GUSS)该评估表通过对患者注意力、自主咳嗽、清嗓和吞咽口水等条目的观察， 初步评估患者基本吞咽能力，对无异常者再依次吞咽糊状、液体和固体食物，以累计得分评估患者吞咽困难和误吸风险的程度，并给予饮食建议。肖树芹等[12]在2013年将英文版GUSS 翻译成中文，并在脑卒中吞咽障碍患者中进行信效度检验，结果显示GUSS 的评定信度、校标、效度与区分效度均较好。鉴于神经系统疾病在急性期病情改变迅速，重复评估时间点的科学性有待进一步研究。GUSS 量表可以将有无吞咽障碍进行有效区分，区分信效度较好。但是，该方法无法确定患者口腔和咽部吞咽过程中具体情况，也无法对细微食物静止性误吸进行有效的筛查。GUSS 与SSA 都能对吞咽功能的评估具有良好的可靠性和灵敏度，但就评估方法而言，SSA 仅通过饮水进行吞咽障碍筛查，不能用于不同性状食物吞咽情况的评估，而GUSS 应用于脑卒中后吞咽障碍患者康复过程中的饮食指导。GUSS 与SSA 均可应用于急性脑卒中患者筛查，但SSA 可广泛应用于一 般老年人或其他疾病患者，并不局限于脑卒中患者[13]。而刘婷等[14]通过对洼田饮水试验、，GUSS、EAT-10、SSA 等8 个筛查量表得出结论，国内关于脑卒中患者吞咽障碍的筛查方法较多，目前尚无通用的筛查工具，但现有的各类筛查方法均能有效提高吞咽障碍的检出率、改善患者的预后。

5 小结

减少误吸和吸入性肺炎的发生是吞咽困难护理的主要目标，只有经过规范的筛查，筛选出存在吞咽困难的患者，并对患者展开相应的之类与护理，才能真正使患者获益。SSA 可以有效地判断误吸，并且评定过程科学可靠，循序渐进，患者不会觉得不适，是一种简便的临床筛查方法。SSA 评估误吸风险并分级后进行护理干预，对低、中风险患者进行不同的护理措施，对高度风险患者尽早的留置胃管，使脑卒中误吸风险的评估流程进一步规范，不仅能防止或减少误吸、吸入性肺炎等并发症的发生，还能帮助患者恢复正常吞咽功能，增加护士及患者家属对误吸风险防范意识，使预防误吸工作常规化、规范化。脑卒中后误吸筛查工具和标准尚未统一，量表内容存在差异，除SSA 和洼田饮水试验在我国较为常用外，其余工具推广性均不佳。在临床实践中，护理人员需综合考虑患者病情及配合能力，选择合适的吞咽障碍筛查工具。