妊娠高血压疾病的临床护理研究进展

刘银屏 朱潇

（安康市中医医院，陕西 安康，725000）

妊娠高血压疾病（PHD）属于妊娠期间特有的疾病，简称妊高症，主要是指妊娠20 周以后孕妇出现高血压、水肿以及蛋白尿症状，严重时会出现抽搐、昏迷、心力衰竭等现象，同时伴有多脏器损伤，如肾脏、大脑等。由于其危害性严重，甚至导致母婴死亡［1］。但是其病因及发病机制迄今仍然不清楚，给临床诊断、治疗及护理造成一定困难。另外由于妊高症患者病情变化快，病程发展迅速，并发症严重，病死率高，因此早发现、早诊断、早治疗，针对妊高症危险因素进行干预，采取有效的护理措施可以减少并发症的发生率、患者及胎儿损伤率，进而提高母婴的生活质量。随着国内外专家对妊高症相关危险因素、病因及发病机制的不断深入研究，临床治疗及护理经验的不断积累，以及护理理念的不断更新，使得妊高症患者的综合护理水平不断提高。加强对高危人群的健康教育和护理干预，对妊高症患者在加强基础护理工作的同时进行健康宣教、心理护理、康复指导、严密观察病情变化、预防并发症的发生，可有效降低孕产妇和围产儿的病死率，以及孕妇和围产儿致残率。本文就国内外专家对妊高症患者的临床护理研究进展进行综述。

1 对妊高症高危人群的健康教育及护理干预

1.1 高危人群的健康教育中医理论认为要治未病，可见对疾病的预防要比治疗更重要，严格的产前检查是防范子痫前期-子痫的重要手段，包括对高危孕妇的识别、早期症状和体征的识别并及时采取防范措施［2］。所以针对高危人群如初产妇、年龄≥35 岁或年龄＜19 岁、有妊娠期高血压疾病史或家族史、孕前患有糖尿病、高血压、肾病的患者、营养缺乏的孕妇要指导她们定期门诊检查，监测血压及胎儿胎盘发育情况，加强高危人群对产前检查的重视程度。微量蛋白尿＞375mg/L 可作为高危孕妇是否发展为子痫前期的筛选试验［3］。

1.2 护理干预（1）指导高危人群掌握孕产保健知识，保持积极的心态并适当锻炼身体；（2）注意饮食起居，科学合理搭配膳食，注意补充微量元素如钙、铁、锌、锰、铜等，防止贫血和低蛋白血症的发生；（3）对于肥胖孕妇要控制体重增加；（4）慢性疾病患者应继续治疗原发病，保持病情平稳，将用药改为孕期安全用药并使用最低有效剂量［4］；（5）注意监测血压、体重的变化；（6）对于首发症状如上腹部疼痛、视物模糊等症状应警惕妊高症的可能；（7）每天保持充足的睡眠对胎儿的健康成长是必不可少的，同时避免剧烈运动及意外损伤的发生。

2 妊高症患者的孕期护理

2.1 心理护理初产妇缺乏分娩常识与经验，担心疼痛，因此对于分娩产生较大的恐惧心理［5］。另外当得知患有妊娠高血压疾病，产妇会担心治疗疾病使用的药物对胎儿造成不良后果，以及对自身产生的损伤，心理上会更加恐惧不安，从而导致过度的精神紧张与焦虑［6］，进而使交感神经兴奋，导致血压升高，胎盘血供不足，导致妊高症病情加重的恶性循环。李运平等［7］研究者在重度妊高症的临床观察及护理中指出，护理组患者的宫缩乏力与新生儿窒息发生率均低于对照组患者，可见心理护理对妊高症患者起到积极作用。心理护理措施主要包括：①对患者进行有效的心理指导，对患者讲解分娩的整个过程以及妊高症及其并发症的相关知识，让患者在了解的基础上不断消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，提倡陪伴分娩与无痛分娩，必要时行剖宫产。②对患者家属进行心理疏导。指导家属鼓励患者，及时释放患者的不良心理情绪，做患者坚实的后盾并帮助患者树立战胜疾病的信心。

③指导患者采用积极的心理暗示。告知孕妇把妊娠看作是自身价值的体现，享受整个妊娠过程，避免消极心理暗示，如担心身材走形、记忆力下退及对其它脏器的损伤。嘱其保持乐观的态度，可采用松弛疗法陶冶心灵，如听音乐、看书、聊天、看风景等。④鼓励患者和家属多沟通交流。对于妊高症比较严重的患者，应将病情避开患者告知家属，使家属做好思想准备［8］。

2.2 用药护理用药指导:向患者指导药物治疗的主要作用是解痉、降压、镇静、抗凝。护理人员应熟悉掌握各种药物的剂量、作用以及不良反应，并根据患者的病情调整药物剂量，向患者宣教药物的服用方法及不良反应。解痉药物:硫酸镁是子痫前期解痉和预防子痫发作疗效最确切、应用最广泛的药物。何纳娟等［9］对硫酸镁与苯妥英钠的治疗作用进行研究比较后表明，硫酸镁治疗子痫的效果优于苯妥英钠。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮和冬眠合剂等镇静药物，属于治疗妊高症的首选药物，镁离子可有效抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断对神经与肌肉间的传导，使得患者骨骼肌松弛，对子痫的发作进行有效控制与预防，并且对孕妇的宫缩以及胎儿均无不良影响［10］。在子痫前期的患者，硫酸镁可预防抽搐的发生及抽搐时吸入性窒息，但不能预防重度子痫前期导致的靶器官受累所致的母体并发症，也不能降低围产儿死亡率和患病率。

一般使用4～5g的硫酸镁加入20mL的葡萄糖溶液，以1.0 g～1.5g/h的速度进行静脉注射，每日注射量最多为15～20 g。由于镁离子比较容易蓄积而中毒，因此在护理过程中应时刻记录用药剂量，观察尿量、呼吸、腱反射和氧饱和度。硫酸镁的副作用主要有自觉发热、面颊潮红、恶心呕吐、肌肉无力、头晕和注射部位刺激感等，发生率15%～67%。严重时出现运动麻痹、腱反射消失、呼吸抑制、心率失常等。当出现消化系统症状和疲乏无力时要警惕药物过量中毒。当患者出现不良反应时应停止用药，并及时报告医生，注射10%的氯化钙或葡萄糖酸钙注射液进行解救［11］。降压药物:血压轻度升高是机体自我调节的一部分，可确保胎盘血供。目前仍无充分证据证明轻度血压升高是否值得应用降压药物治疗，但合并肝脏、心脏或凝血功能障碍时降压标准要降低［12］。目前降压药种类很多，应选择不减少肾脏、胎盘灌注，同时对胎儿影响小的药物，选用熟悉的药物，并规范使用。二氮嗪、铜色林、尼莫地平和硫酸镁不应用作妊高症患者的降压药物，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂［13］。降压药的效果有很大的个体差异性，故无法精确地预测出降压效果，应根据用药后的反应调整用药剂量。要注意平稳降压减少血压的波动，从而防止心脑血管并发症和胎盘早剥的发生［14］。对于剖宫产的患者要缓慢降压或停用降压药，防止血压过低。对于有肾病或心脏病的患者可加用利尿剂。患者在使用利尿剂时，应注意观察是否存在低血钾的现象，患者是否会出现腹胀、乏力或者肌张力低等异常症状；硝普钠具有较快且短暂的降压效果，对患者进行静脉注射时降压效果显著，在抢救治疗的过程中倘若不按照患者的血压对滴速进行调整，孕妇会出现过度降压引发心悸、头晕、恶心以及心慌等不良反应［15］。在临床治疗中应把握好药物剂量，50mg 的硝普钠加入500mL的葡萄糖溶液中，滴速为6滴/min，随后可以每5min 内增加2滴，直至达到满意的降压效果［16］。为了更好控制滴速，应使用注射泵或输液泵避光输入。患者在使用肼苯哒嗪静脉注射时，速度不宜太快，避免由于患者血压骤减而引发心悸甚至休克；当患者在使用甘露之前应仔细观察是否有结晶，若有结晶体需加热溶化后使用，并以最快速度输入，避免不良反应的发生；由于低分子右旋糖酐有扩充血容量的作用，在滴注过程中应严格观察患者的脉搏、血压以及尿量状态，预防孕妇出现肺水肿和心力衰竭。镇静药物：（1）地西泮：2.5mg～5mg口服，2～3 次/d，或者睡前服用，可缓解患者紧张、焦虑情绪，改善睡眠，预防和控制子痫。但有学者认为地西泮控制子痫发作有心搏骤停的风险，故不推荐使用［17］。（2）苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/次，控制子痫时肌内注射0.1g。（3）冬眠合剂：由氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg组成，可抑制中枢神经系统，有助于解痉、降压、控制子痫抽搐，通常以1/3～1/2 的量肌注或以半量加入5%的葡萄糖溶液250mL中静脉滴注。在使用冬眠合剂时出现体位性低血压现象，则应当卧床休息，防止摔倒。由于冬眠合剂具有较强的抑制效果，降压速度比较快，因此患有脑血管疾病或肝脏损伤的患者禁止使用该药物［18］。其他用药:（1）糖皮质激素：糖皮质激素有利于促进孕龄＜34 周早产儿胎肺成熟，在早发型重度子痫前期应用糖皮质激素可明显降低新生儿呼吸窘迫的发生，同时降低新生儿脑室内出血、感染和死亡的发生，并且不增加母亲并发症的发生率［19］。可使用地塞米松6mg肌内注射，每日2 次，共4次。（2）抗凝治疗：抗凝治疗可改善重度子痫前期患母儿结局，目前常用达肝素40m g皮下注射，每日1～2 次。主要副作用有过敏反应、出血、血小板减少和骨质疏松等［20］。

2.3 一般护理（1）休息：采用左侧卧位休息可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘血供，同时降低舒张压。（2）饮食：给予高热量、高蛋白、维生素丰富的食物，避免产气食物和不容易消化的食物，同时注意补充微量元素，少量多餐促进吸收。对于水肿的患者应该低盐饮食。（3）每3～4 周做B超了解胎儿、胎盘、羊水情况。

3 妊高症患者围产期的护理

3.1 产前的护理终止妊娠的时机及分娩方式的选择：观察患者病情变化，根据患者妊高症程度，选择合适的分娩方式。轻度子痫前期可等到孕37 周以后，重度子痫＞26 周，经治疗不稳定者建议终止妊娠，孕26～28 周根据母胎情况决定期待治疗是否可行。孕28～34 周，若病情不稳定，经积极治疗24～48 h病情仍加重，应终止妊娠。子痫控制2h后或胎心异常超过10min 即使未满2h也要积极终止妊娠。分娩方式应通过对孕妇和胎儿的整体状况、生育家庭经济状况进行充分评估后选择最佳方式。由于早发型重度子痫极低出生体重儿和超低出生体重儿的死亡率仍较高，剖宫产并非最佳选择[21-24]。监测指标：监测生命体征、胎心音、胎心率的变化，观察有无子痫的症状，如视物模糊、抽搐、昏迷等症状并观察尿量、尿蛋白的变化，必要时做好剖宫产准备。

3.2 产时的护理观察病情变化及孕妇护理：生产时会因为过度的紧张、宫缩加强、分娩等因素导致产妇的血压急剧上升，最终导致抽搐，因此临产时应安置孕妇于产房，并给予持续低流量吸氧、多参数心电监护仪监护，密切观察产妇生命体征的变化情况，判断是否出现持续性的头疼、恶心、呕吐、腹痛、视物模糊等颅内高压症状，以判断有无颅内出血的可能。急查心电图、肝肾功能、血尿常规评估有无脏器功能衰竭。观察孕妇的尿量、宫缩状况以及胎心等，同时判断产妇宫口扩张程度以及先露下降状况，当产程进展缓慢，胎心缓慢和孕妇状态不佳时紧急剖宫产终止妊娠。抢救准备：（1）用物准备：在生产时应做好孕妇子痫发作及新生儿的抢救准备工作，准备好开口器、气管切开包、产钳、抬头吸引器、助产会阴侧切器械与局部麻醉药物等，还要准备好新生儿窒息复苏的抢救物品，如吸引器、小儿吸痰管、吸氧管、袖带、暖箱等。（2）心理护理：护士应沉着冷静、娴熟地进行抢救工作，而不是手忙脚乱增加患者的恐惧心理。给予患者肯定的信念，消除患者恐惧心理，给予患者鼓励的语言，使患者积极配合医生。（3）产程观察：第一产程中安排孕妇充分休息，调整好心情，注意监测血压，防止抽搐发生并持续胎心监护；第二产程应缩短，做好新生儿的抢救及护理工作；第三产程应预防产后大出血，当胎儿的前臂娩出以后应对产妇注射10～20U的催产素，严禁使用麦角新碱，避免产妇静脉血压升高。当胎盘娩出后检查胎盘的完整性，当胎盘不完整时取出残留在子宫内的胎盘碎片，并及时的按摩子宫促进收缩。（4）新生儿抢救：胎儿娩出后，立马清理呼吸道，进行Apgar 评分，8～10 分属正常新生儿，4～7 分为轻度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施，0～3 分为重度窒息，需紧急抢救行气管插管并吸氧，对于低体重儿，评分低的患儿要放到暖箱专人看护。

3.3 产后护理（1）预防产后子痫和大出血：分娩以后大部分产妇均会逐渐恢复正常，但还有少数的产妇在产后的24h～5 d之间仍然会发生子痫或大出血，因此对妊高症患者的治疗不能松懈。由于孕妇使用了硫酸镁药物，因此在产后比较容易发生宫缩乏力，恶露较多，护理人员在护理过程中应及时观察产妇的血压、宫缩以及阴道的流血量，避免产后子痫的发作。可采用盐袋压迫子宫，防止产后因回心血量增加导致血压急剧升高和心衰的发生。（2）预防产褥感染：产褥期孕妇子宫底会每天下降1～2cm，此时应保持孕妇的膀胱空虚，预防尿潴留。每6h测量孕妇的体温，倘若体温≥38℃、脉搏加快或恶露较多等症状时，应考虑产褥热并进行处理。每天消毒更换切口辅料，做好会阴的清洗及消毒工作，使用消毒好的卫生用品。每天按摩子宫促进子宫恢复及恶漏的排出。（3）心理护理：产后应做好新生儿的护理工作，可使产妇安心，减少产妇的焦虑与过度紧张，时刻观察产妇的情绪变化，进行有效的沟通，缓解产妇的焦躁情绪，可以有效预防子痫的发生。纠正患者及家属对新生儿性别错误认识，指导家属体谅爱护患者，可明显缓解产妇产后抑郁。（4）康复指导：根据患者重要脏器功能状况判断是否给予母乳喂养，在病情允许的情况下鼓励产妇早期下床做运动，需要卧床休息的患者指导患者活动四肢，以防止深静脉血栓，并有利于促进胃肠功能恢复，避免肺部感染。

4 子痫的护理

子痫可发生在产前、产时、产后。子痫为妊娠高血压疾病最严重的阶段，是导致母儿死亡的最主要原因，因此子痫患者的护理极为重要。发生子痫时，应做到协助医生控制抽搐，保持呼吸道通畅，立即吸氧，并用开口器在上、下臼齿之间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头，以防舌咬伤或致舌后坠而堵塞气道。采用固定套固定患者，防止跌打损伤，设专人护理，严密监测生命体征及意识的变化，记录出入量。配合医生做好用药及抢救护理，并为随时为终止妊娠做好准备。将患者置于暗室静卧，减少刺激。在对患者治疗和护理时，动作要做到轻、快、准、稳，防止对患者造成刺激而发生再次抽搐。

5 并发症的护理

当发生高血压脑病和脑血管意外时，要严密观察意识、瞳孔、判断有无脑疝的发生，并做好生活护理，防止与长期卧床有关的并发症。HELLP 综合征指在重度子痫前期基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低的综合征。当患者出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、黄疸、全身出血等症状时警惕发生本病，应持续心电监护、记录出入量、监测肝肾功能。预防高血压心脏病及肺水肿的发生，当患者出现端坐呼吸，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰、肺部出现湿罗音时要警惕，做好心衰和肺水肿的护理工作。

6 小结

妊娠高血压疾病严重威胁孕产妇和围产儿生命安全，需加强高危人群的健康教育，提高孕妇自我识别、自我监测自身高危因素，并促进其主动寻求相关专业知识和专业指导。严格产前检查和监测，防止妊高症的发生。怀孕过程中合理给予营养，补充微量元素、蛋白质、维生素。需根据妊高症患者病情的不同程度给予不同的护理措施，加强整个妊娠过程中的心理护理和用药安全护理，积极治疗原发病，提高对并发症的预见能力，防止并发症的发生，可有效降低孕产妇以及围产儿的死亡率，提高产妇和新生儿生活质量。