髋 - 腰综合征的研究进展

孙金堂 樊强 俞秀茂 魏见伟

1983 年 Offierski 等[1]首次提出髋 - 腰综合征 （ hipspine syndrome，HSS ） 这一概念，指的是髋关节的骨关节炎引起脊柱矢状位失平衡，造成患者摇摆步态，并进一步引起腰痛症状，其主要描述髋关节病理改变对脊柱矢状位排列的影响。随着社会人口老龄化，诊断为 HSS 的病例逐年增加，有文献报道近 12 年来确诊为 HSS 的患者增加了293%[2]。外科治疗的主要方案是全髋关节置换术 （ total hip arthroplasty，THA ） 和腰椎融合术，统计发现约有 40% 的患者首先接受了 THA。近年来，已有较多关于 HSS 病理基础与生物力学机制方面的研究，系统探讨其具体的发病机制，HSS 的概念和观点也有了新的变化，关于其发病机制方面的系列新观点的提出如 Steindler 定义的闭合动力环的概念和功能性髋臼定位 （ functional acetabular orientation ）等[3]，则进一步加深了对其致病机制的认识和理解。但是，目前有关 HSS 的具体发病机制、治疗措施、治疗的顺序及髋关节和腰椎术后相互影响等方面却仍不十分明确[4]。现对 HSS 的治疗策略方面相关内容综述如下。

一、HSS 概念的演变

脊柱与髋关节之间相互关联，互相影响，骨盆则是连接脊柱与髋关节的重要结构。Offierski 最初提出 HSS的概念，描述的是髋关节病理改变对脊柱矢状位排列的影响。有别于 HSS，对其它因为脊柱病变导致髋关节发生继发性改变的疾患则命名为腰 - 髋综合征 （ spine-hip syndrome，SHS ）[5]，两者同属于脊柱 - 髋关节关系 （ spinehip relation，SHR ） 这一概念的范畴[6]。临床上由于疾病的复杂性，部分患者很难确定其原发部位是来自腰椎还是髋关节，所以国内统一将这类病变命名为 HSS，笔者亦沿用这一传统观点，将两种情况统称为 HSS，仅在分类时按两种命名单独进行分类，区别对待。

二、分类

1. HSS：Offierski 按照临床表现或病因将 HSS 分为4 种类型：（ 1 ） 简单型：指髋关节和腰椎均存在病理改变，但仅有一处引起临床症状，此型临床症状的解剖部位与病因非常明确；（ 2 ） 继发型：髋关节和腰椎的病理学改变之间相互关联，临床表现两者相互影响，此种类型较为常见；（ 3 ） 复杂型：髋关节和腰椎都存在病理改变，临床症状、病因不明确，需要进行如选择性神经阻滞或关节腔内注射等方法进一步明确；（ 4 ） 未分类型：指对疼痛的来源无法确诊。根据上述分型可知 Offierski 考虑到了病变最初来源的问题，但没有具体提出 SHS 这一概念。

2. SHS：主要分为两种类型。Ⅰ 型是由于躯干肌肉组织不平衡导致继发关节功能障碍，这种类型之前被称作下交叉综合征 （ lower crossed syndrome，LCS ），多见于青年群体，此型患者坐位时骨盆无法完成足够后倾，导致股骨头过度包裹及股骨近端与髋臼间发生前方撞击，髋关节盂唇和关节软骨退变，引起髋关节慢性疼痛，最终发展为髋关节骨关节炎[7-8]。Ⅱ 型主要是由于脊柱退行性改变如椎间盘退变性疾病或骨质疏松性椎体压缩骨折所致，多见于老年患者，由于退变过程中腰椎前凸进行性丢失及骨盆后倾逐渐加大，导致脊柱矢状面失衡，初期可通过髋关节过伸进行代偿，代偿失效后逐渐发生股骨头前方覆盖不全及股骨近端与髋臼间发生后方撞击，最终导致髋关节的骨关节炎[9]。

上述分型对于临床工作具有一定的指导意义。腰痛患者常合并下肢疼痛麻木等症状，往往由于过度关注腰椎病变而忽视髋关节疾患造成误诊或漏诊，实际上因腰痛等症状就诊最终诊断为髋部疾患的患者不在少数[10]。其中部分患者一直接受腰部治疗而症状始终无法缓解，甚至病情延误症状逐渐加重[11]。分析其原因，一是由于腰椎和髋关节解剖位置毗邻，两个部位退行性改变常合并存在；其次，腰椎和髋关节病理改变所产生的症状相似，甚至互相重叠掩盖，病史询问不仔细、查体不细致以及对临床症状的思维定式等原因，很容易引起误诊或漏诊[12]。因此，对于临床表现不典型的腰痛、下肢疼痛麻木或步态异常的患者，需提高警惕，仔细鉴别。

三、鉴别诊断

临床诊断 HSS 需要排除其它能够引起腰痛或下肢痛的疾病。常见需要鉴别的腰椎疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊柱骨折、脊柱原发或转移性肿瘤、脊柱感染等[4]。常见髋关节病变包括髋臼发育不良、股骨头坏死、滑囊炎、股骨髋臼撞击征、髂胫束综合征、髋关节骨折、Paget 病以及髋周神经病变如生殖股神经、股外侧皮神经或坐骨神经病变引起的下肢疼痛或感觉异常[10]。骶骨病变如骶骨骨折、骶骨肿瘤等也会引起腰骶部疼痛或下肢放射痛。对于同时存在脊柱与髋关节病变的患者，需结合患者主诉、具体临床表现及影像学检查，分析可能的代偿机制，结合上述 HSS 或 SHS 分型进行鉴别[12]。

四、不同类型 HSS 的治疗方式

1. 简单型 HSS 的治疗：此种类型治疗相对比较简单，仅通过询问病史和体格检查即可明确诊断。该型患者仅在影像学检查发现腰椎退行性改变，没有明显的腰椎退变导致的临床症状，只需对髋部疾患进行治疗[13]。

2. 继发型 HSS 的治疗：患者同时存在髋关节骨关节炎和腰痛，症状之间相互影响。从生物力学系统来说，腰椎、髋关节、膝关节为一个生物力学单位的整体，相互之间联系紧密。人体可通过调整脊柱、髋膝关节配合肌肉、韧带等软组织使躯体以最小的能量消耗保持力学平衡。这符合 Dubousset 教授提出的经济圆锥的概念[14]。

对于此型髋关节和腰椎疾患治疗的先后顺序，以及接受髋关节手术 （ 主要是 THA ） 和腰椎融合术是否会增加髋关节脱位和其它髋关节相关的并发症，目前仍存在较大分歧[15-16]。

3. 复杂型 HSS 的治疗：腰椎椎管狭窄症、神经源性间歇性跛行及下肢的根性放射痛等症状可能与下肢髋膝关节痛等病变合并存在，这就导致了症状来源的不确定性，同时单一的治疗方法很难解决所有的问题[17-18]。因此，术前应充分评估，仔细查体，尽可能明确引起症状的主要原因。髋关节骨关节炎常会导致患者腹股沟区、臀部及下肢疼痛，甚至出现膝关节周围的疼痛，以及合并存在步态异常、腰痛、腰椎矢状位序列改变等[19]。Rivière 等[20]通过研究发现，存在腹股沟区或下肢疼痛以及髋关节内旋活动受限时往往提示存在原发性髋关节骨关节炎，且髋关节内旋时诱发腹股沟区疼痛对诊断髋关节病理改变具有很高的敏感性和特异性。腰椎病变如腰椎椎管狭窄症或腰椎间盘突出症等引起的临床症状则多有其特殊表现。如腰椎椎管狭窄症典型的临床表现为活动后出现神经源性间歇性跛行，并伴有腰部及下肢的疼痛，坐位休息后症状可缓解，而临床查体时往往无明显阳性体征。腰椎间盘突出症则多有典型的神经定位体征，除 L1或 L2节段出现极外侧椎间盘突出外，腰椎间盘突出症很少引起腹股沟区的疼痛。

五、HSS 治疗顺序的选择

对于 HSS 患者，腰椎手术所采用的方案多为融合手术，而髋部病变则采用关节置换术。目前观点比较一致的是 HSS 患者术后并发症如脱位、感染等的发生率会明显增加[21-23]。但是关于 HSS 患者手术治疗的先后顺序，目前还存在较多争议[24-26]。多数观点认为之前做过腰椎融合手术的患者如果再进行 THA 会明显增加髋关节脱位或翻修的风险。Bedard 等[27]报道髋关节脱位的风险高达 20%，Perfetti 等[28]则报道与之前未接受过腰椎融合手术的患者相比，其脱位和翻修的发生概率分别增加 7 倍和 4 倍。Sing 等[29]进行 2 年随访，也得出类似结论。因此上述研究报道建议 HSS 患者应先行髋关节手术。

另外一些研究则持有相反的观点，并建议首先进行腰椎手术。Yang 等[30]应用相关数据库研究自 2007～2017 年共计 85 595 例接受 THA 的患者资料信息，其中 0.7% 的病例存在腰椎融合手术病史。在筛选出的诊断为 HSS 的病例中，1.6% 的患者先接受 THA，后续行腰椎融合手术，2.4% 的患者则为腰椎融合术之后接受 THA，结果发现先行 THA 再接受腰椎融合手术患者的术后脱位、假体感染及翻修风险明显高于先治疗腰椎的患者。Diebo 等[31]对49 920 例接受 THA 的病例进行回顾性研究，并按照后续有无进行腰椎手术及短节段腰椎融合还是长节段融合将所有病例分为 3 组，统计研究后发现腰椎短节段和长节段融合会增加髋关节脱位的发生率，接受过 THA 及腰椎手术的病例会增加 THA 的翻修率。同时，腰椎融合术、融合节段长短与术后并发症发生率之间存在相关性，但与对侧THA 之间不存在相关性。

六、HSS 的发病机制

目前，多通过生物力学机制以及髋臼与脊柱 - 骨盆参数的动力学等方面解释上述结果。从生物力学系统来说，腰椎、髋关节、膝关节是一个生物力学单位的整体，相互之间关系密切，Steindler 将此定义为闭合动力环，骨与关节间的力学活动影响着各种力量负荷的分布，此系统内部位之间相互联系、相互影响、关系紧密[32]。而机体作为一个整体遵循 Dubousset 的经济圆锥原则，当机体局部发生变化时，则需要调整机体其它节段或部位来改变力线并重新建立平衡状态。而脊柱 - 骨盆矢状面平衡的代偿机制非常复杂，其基本方法是通过使相邻节段的过伸或过屈来抵消整体的前倾或后倾[33]。在腰椎退变患者可出现明显的腰椎前凸丢失甚至出现后凸畸形，发生代偿时在脊柱方面则会相应地降低胸椎的后凸，骨盆方面则通过使骨盆后倾达到代偿的目的，严重退变患者还可以通过伸髋、屈膝和踝关节背伸来进一步代偿[34]。在髋关节骨关节炎患者，髋关节的屈曲、过伸甚至外展内旋等均会发生改变，且腰椎前凸和骶骨倾斜角度会增加，此时可通过骨盆后旋、降低腰椎前凸、过伸胸腰椎及降低胸椎后凸来取得代偿[35]。

通过代偿机制机体暂时达到一种新的平衡，而随着HSS 的发生发展，代偿的结果反而加重了邻近单元的负荷，从而加速其退变，最终引起继发性病理改变[36]。比如髋关节骨关节炎患者出现屈髋屈膝，为恢复机体矢状位平衡，会发生骨盆后倾增加和腰椎前凸减小的代偿性变化，在这一代偿过程中由于伴随力学改变，反而会加速髋关节炎和腰椎退变的进展[37]。腰椎管狭窄症患者引起继发性髋关节炎，在代偿的后期参与维持脊柱代偿的肌肉系统也会承担额外的负荷，肌肉系统长期代偿而产生劳损，反而加剧了腰痛症状，继而加速髋关节炎的发展，最终进入髋 -腰相互影响的恶性循环[38]。

目前研究较多的是腰椎病变对于髋关节 THA 术后脱位的影响。腰椎融合术是初次进行 THA 术后发生髋关节脱位的独立风险因素[39-40]。HSS 患者由于腰椎病变或融合手术等导致脊柱活动度发生变化，进而影响脊柱矢状面排列与平衡，最终会引起髋关节发生脱位[41-42]。发生的具体机制为：腰椎椎间盘退变、关节突增生等导致脊柱 - 骨盆刚度发生改变，坐立活动时会引起髋关节股骨侧屈伸活动代偿性增加，继而增加了股骨柄与髋臼杯边缘发生撞击的风险[43-44]。众所周知，髋关节假体周围撞击是引起脱位最主要的机制。Bernstein 等[45]通过对比研究既往单纯腰痛与接受过腰椎融合手术患者的动力位 X 线片，发现腰椎融合术，特别 L5～S1节段的融合，会影响脊柱屈伸活动度及骨盆的活动度，使髋臼角发生代偿性后倾增加，从而增加了撞击的风险，这与 Esposito 等[46]及 Nam 等[47]研究结果相符合。Lee 等[48]研究发现脊柱矢状面序列的变化特别是腰椎融合术后会影响骨盆前后倾和髋臼对股骨头的覆盖率，进而引起骨盆下肢力线的改变，最终增加了 THA 患者脱位的风险，因此对于 HSS 患者，如果需接受 THA，必须考虑到脊柱骨盆关系及腰椎融合术对脊柱骨盆参数的影响，认真设计髋臼假体放置的角度与位置，尽可能减少术后发生脱位的概率。

综上所述，HSS 在人群中的发病率越来越高，应当引起临床医师的广泛重视。基于生物力学和病理形态学改变的深入研究对于理解 HSS 的发病机制，指导 HSS 的临床治疗具有重要的意义。对此综合征的认识和了解也有助于在临床工作中对腰椎和髋部疾病做出更好更全面的诊断和治疗。