输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床经验

杨晓明 格桑次登 许宝堂 土旦强巴

武警西藏自治区总队医院外三科 西藏拉萨 850000

输尿管结石是目前发病率较高疾病[1]，尤其饮食文化及地域影响，结石软硬程度不同，目前体外冲击波碎石虽然是此种疾病首选，但针对高原地区患者就诊难度及医疗现状，输尿管镜下钬激光碎石逐渐替代以往输尿管切开取石、输尿管镜气压弹道碎石治疗此类患者成为首选。2019 年1 月～2020 年1 月，笔者筛选我科室治疗的100 例输尿管中、上段结石，治疗效果均获满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选自2019 年1 月～2020 年1 月在我科室就诊的输尿管中、上段结石患者100 例，男63 例，女37 例，年龄15 岁～58 岁，平均年龄42.5 岁；其中单侧90 例，双侧输尿管结石10 例；输尿管上段结石65 例，中段结石35 例；结石大小：0.8～1.8cm；病程2 周～24月，肾盂肾盏积水1.2～3.8cm；术前均有泌尿系B 超、CT,KUB 等明确诊断，术前患者血肌酐均在正常范围，血常规、降钙素、C 反应蛋白等均有不同程度增高，13 例患者有输尿管周围炎性渗出；1 例患者因多次外院体外碎石导致输尿管内呈蛛网状改变；95 例患者结石表面致密，结石床周围滤泡增生明显；4 例患者输尿管中下段窄，标准8/9.8Fr 输尿管镜无法成功进入；62 例患者有体外碎石史。

1.2 手术方法

患者采用全麻，截石位，盐酸奥布卡因胶浆润滑尿道，8/9.8Fr 输尿管镜沿尿道进入膀胱。经尿道进入膀胱后首先探查双侧输尿管开口位置，静水状态下观察蠕动及喷尿情况，并在斑马导丝引导下沿患侧输尿管口缓慢推进输尿管内，控制进水压力以维持输尿管内扩张，术中加深麻醉以减轻男性患者阴茎勃起，减轻进镜阻力，发现结石后沿输尿管镜侧通道置入镍钛阻石网，并沿操作通道置入550um 钬激光光纤，进水压力改为内腔冲洗器（SAPS）控制，钬激光能量设置为25～30KJ、频率1.2～1.8 赫兹，先以高能低频击碎结石，使结石位置松解后将碎石位置改变；后改为高频低能，使结石粉末化；碎石完毕后沿导丝置入4.8Fr或6Fr 双J 管。常规留置导尿管。

1.3 观察指标

观察手术成功率（包括一次取石成功及二次取石成功）、各项手术指标。随访3 个月后患者有无复发及并发症。

1.4 统计学处理

采用Excel 软件，对本文计数资料进行%表示。

2 结果

2.1 临床疗效

本组100 例输尿管结石中单次手术一期碎石成功93 例（93%），二期手术彻底清理干净结石（3 例碎石当中结石上移至肾盂或肾盏，4 例因输尿管迂曲、狭窄致输尿管硬镜无法置入，此7 例患者均于术中留置双J 管7 天后行输尿管软镜下钬激光碎石）7 例（7%）。

2.2 手术指标

手术时间平均10～42min，平均26min；术中出血2～8ml，平均5ml。拔管后复查无结石残留，

2.3 复发及并发症

术后随访3 个月后，患者到我科门诊复查B 超74 例（74%），在当地医院复查26 例（26%），均无肾积水、结石残留、输尿管狭窄等并发症。

3 讨论

输尿管镜碎石在我国起步较晚，但是发展迅速，在西藏，近几年输尿管镜才逐渐替代原来的开放性取石成为治疗泌尿系结石的主流手术方式。它不仅具有损伤小、碎石效果可靠的特点[2-4]，而且患者接受程度也比较高。虽然体外碎石是上尿路结石的首选治疗，但是我区临床遇到的患者碎石效果均不是特别满意，而且费用较高，大部分患者碎石完仅取到了止痛的效果[5]。

与传统开放手术及腹腔镜下或后腹腔镜下切开取石相比较，输尿管镜碎石后创伤几乎可以忽略不计，本组病例术后患者均为常规给止痛药物，患者主诉均为尿管刺激症状为主。但是也要注意手术时进水压力不能过久过强，容易促使尿液中细菌碎片逆行入血感染，脓毒血症的风险很高[6]，故术前及术中我们都预防性使用抗生素。

本组病例62 例患者术前有体外超声波碎石史，因超声波碎石原理为使水分子运动促使结石破裂，输尿管内结石因结石周围积液不足所以碎石效果差。且碎石后对于输尿管损伤较大，后期再次行URL 碎石极易引起局部输尿管损伤或穿孔[7]。

手术操作中，笔者推进输尿管硬镜时，如输尿管口显示不清，首先关闭冲洗，保持膀胱内静水状态，仔细观察输尿管口喷尿及蠕动，明确开口位置后还要清楚输尿管走形方向，以免导丝导致输尿管口损伤。顺利进镜至输尿管内后，一定要控制好入水压力，这样可以避免因输尿管黏膜影响视野，镜体损伤输尿管壁概率相对较小，而且不会将结石冲至肾盂或者肾盏内导致一期碎石失败。术中插入导管及导丝也不能一次插入太长，避免将结石推入肾脏或者因结石阻拦损伤输尿管，如遇到输尿管迂曲可采取取头底臀高位、变换镜头视野的角度等方法纠正。

本组病例中4 例输尿管下段狭窄，硬性输尿管镜无法进入，笔者曾尝试软性输尿管镜在无保护鞘的情况下直接进入，均因狭窄未能成功，所以此种情况不建议强行扩张，建议直接放置4.8Fr 或F6 双J 管后二期手术治疗，一般7 天均能取得满意效果。

我区平均海拔在3000 米以上，高寒缺氧，居民饮用水源为雪山融水为主，饮食也以肉类等高热量为主，日照时间长、环境干燥，机体缺水严重，尿液容易浓缩；牧区患者对泌尿系结石的认识少，疼痛时总是口服止痛药物，缓解后总是放弃进一步检查及治疗，造成患病时间长，是一个重要原因，且本地患者结石硬度相对偏高，所以本地患者的结石碎石难度大。本次100 例结石患者中，虽然平均手术时间不到30min，但笔者在碎石过程发现中所用钬激光能量大于25KJ 以上才能达到有效碎石动能。

总之，虽然体外碎石仍是上尿路结石首选治疗方法，但在高原地区，对于结石停留在输尿管时间过长、直径＞1.0cm、积水重、结石不规则患者，建议直接行输尿管镜钬激光碎石治疗而不建议待ESWL 治疗失败后再选择本手术方式。