浅谈“木郁达之”治疗胃脘痛

房爱芹

天津市河西区中医医院 300201

当疼痛发生时，无论是寒邪、热邪、食积、气滞、血瘀、体虚而导致的体内气血运行不畅，在治疗上应当以缓急、虚实、气血、寒热辨证[1]。如《脉因证治》所言“有客寒阻之不行，有热内生郁而不散，有死血、食积、痰湿结滞，妨碍升降，故痛”[2]。基于木的生理特性，当邪气侵犯时，首当其冲影响其疏泄功能，所以气机郁滞为首。实证时，木之气郁滞久后或化火、或伤阴、或气血俱郁。虚证时，或木气本虚，或土虚木郁。无论是外邪或内伤形成的木郁，从治病求本的精神而言找出根本的病因病机，从这方面着手，临床疗效更显著。以脏腑(尤指肝胆与脾胃)辨证、气血辨证为基础，提出以下“达之”的治法。

1 疏肝理气法：四逆散、柴胡疏肝散

肝主疏泄，调畅气机，调理气机的升降出入，调肝是调理各种气病演化的基础。所谓的肝气郁结是指肝失疏泄，气机郁滞不畅的病理变化，常表现为两侧或单侧胁肋疼痛、胸闷、善太息、嗳气、脘腹胀满、脉弦，妇人可见月经不调、乳房胀痛等症。四逆散为疏肝解郁、调和肝脾的基础方剂，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成[3]。柴胡入肝、胆经，升发阳气，疏肝解郁，舒畅肝气，透邪外达；白芍柔肝敛阴养血；柴芍合用，一气一血，补养肝血，疏达肝气，使柴胡升散而无耗阴血之弊。枳实理气解郁，可消脾中的积滞。枳实与白芍相配合理气和血，使以甘草缓急，调和诸药，益脾和中。再则柴胡和枳实皆是气分药，但其配伍一升一降，可加强调畅气机之效。四逆散的基本病机是肝脾气郁，肝和脾是互相影响，倘若肝气郁滞，不能帮助脾运化，运化失司，将进一步导致脾气郁滞；脾是人体的升降枢纽，脾气郁滞也会影响肝气的郁滞。可见肝脾互相影响可导致体内气机郁滞。

张仲景疏肝解郁以柴胡剂为主方，后世疏肝诸方皆从仲景之方演化而来，如时方代表方中的柴胡疏肝散，其善疏肝解郁，其组成是在四逆散的基础上，枳实改成枳壳，加川芎、香附和陈皮，加强了四逆散的行气止痛之效，亦有和血止痛之效。此方行气之力最强，治疗气滞性疼痛更加有效。

2 疏肝健脾法：逍遥散

因肝的生理特性，主疏泄、藏血，体阴而用阳，所以肝失疏泄，肝气郁结而生热，肝内有热则直接消耗阴血。若七情郁结，肝失调达，或阴血暗耗，或木克脾土，生化之源不足，肝体失养，再者脾气虚弱，统血无权，肝郁血虚，疏泄不利。既有肝郁、血虚、脾虚，此时治疗上除了疏肝解郁，应兼顾脾虚血虚，需健脾、柔肝、养血，其代表方——逍遥散。逍遥散主治疗肝郁脾虚兼血虚[4]，除了有肝郁气滞的症状外，其兼头晕目眩、神疲乏力、纳少或纳呆、脉弦而虚。由于木郁克脾土，脾弱不能正常运化，生化无源；木不疏土，土亦不荣木，当应疏肝、解郁、健脾。逍遥散组成是在四逆散基础上去枳实，加当归、白术、茯苓、薄荷。柴胡、薄荷属辛散药，疏肝；当归、白芍属血分药，养血滋养肝阴；白术、茯苓入中焦，培土健脾[5]。若肝郁脾虚兼有食积，土困木郁，可配合越鞠丸或保和丸服用，加强消食之效，恢复土气助木气条达。

3 疏肝滋阴法：一贯煎

若情志不舒，或肝病久延不愈，耗伤肝阴致，或素肝肾阴虚，导致肝热、肝燥，则肝失于条达，肝气不舒。这是肝阴不足而使肝失去正常的生理功能，肝体失柔，形成肝郁气滞，而气郁不舒，上犯胃脘，导致胃脘痛。此时治宜滋阴养血以柔肝，疏畅气机以平肝逆，以一贯煎为主要代表方。其鉴别症状有咽干舌燥、口渴欲饮、舌红少津或无津、脉细弱或虚弦。此方可使肝体得养而阴血逐渐恢复，肝气得疏则胃脘痛自除。一贯煎组成有北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞、川楝子。此方重用生地滋阴养血以补肝肾；沙参、麦冬、枸杞子配合生地补肝补肾，以补肝阴为主，滋阴生津；当归补肝血，养血柔肝[5]；川楝子疏泄肝气。此方具有滋水养阴，以涵肝木；培土生金，以制肝木；寓疏于补，条达肝木的基本特点[6]，养肝清肝，恢复肝的生理功能，以达到疏肝之效。

4 疏肝和胃法——小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤

肝气犯胃，胃气本虚，胃失和降，属肝旺胃虚之证，木克土的表现，宜小柴胡汤主之。小柴胡汤源自《伤寒论》，其原文“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食……”更多而言小柴胡汤是通肝利胆，健脾和胃。其组成有柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜和大枣，小柴胡汤的组成仅仅一味“柴胡”疏肝，清解少阳之郁热，合黄芩增强祛少阳郁热之效。柴胡入肝、胆经，黄芩入肺、胆、脾、大小肠经，可见柴胡合黄芩更偏于清解胆腑之郁热，以疏调气机。诸药合用，则上焦得通，津液得下，胃气得和，身濈然汗出而解[7]。此方寒热并用，补泻兼施，既祛邪又扶正，其鉴别症状或有寒热往来、心烦喜呕、默默不欲饮食。本着“气行则血行，气滞则血凝”，肝郁气滞则气血流动不通畅形成的郁滞，宜柴胡桂枝汤，其作为小柴胡汤和桂枝汤的合方，可理解为主治太阳和少阳两经之并病。小柴胡汤本着调畅肝胆之气兼补胃气，而桂枝汤论为伤寒论之第一方，群方之首。桂枝汤之所以用之广泛，刘渡舟教授认为桂枝汤在外能调和营卫，在内能调和气血、调和脾胃。桂枝汤中的五味药，桂枝、白芍、甘草、生姜和大枣，均是生活上常用的调料，他们都有不同程度上的健胃作用。既能调和阴阳，又能调和营卫之气，因脾胃又是营卫之本，故有调和脾胃之说。可见桂枝汤不仅调解阴阳，桂枝汤偏温性，故还有振奋脾阳之气之说。因此柴胡桂枝汤寓苦辛、寒热、升降、表里、攻补诸药于一方之中，其病机在治疗胃脘痛上应论为肝、脾并病，导致气血郁滞，营卫不和，阴阳失调，脾胃不和，可兼有瘀滞，此方可起到调和气血阴阳、调达升降、和血行络、疏利三焦、扶正驱邪的作用。毕竟此方中含有桂枝可温通经脉，鉴别症状有微恶寒、头痛项强、胸胁痛满[8]。尚若少阳枢机不利，肝胆郁热，痰火扰心，邪扰神明，可见胃不和之痞满，心烦、失眠惊恐、急躁，宜柴胡加龙骨牡蛎汤。其由小柴胡汤基础上去甘草，加茯苓、大黄、桂枝、龙骨、牡蛎、铅丹组成。《伤寒论》第107条“胸满，烦悸，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。此方表里寒热并治，阴阳并调，表里错杂之邪均可解。疏散肝气的药物多为辛温升散， 用之不当则耗散肝阴肝血。所以运用疏肝解郁法时需要注意中病即止。若服用数剂无效者则应考虑调整方药或换方。若病情需要长期服用，必须与养肝、柔肝的药物同用[9]。

综上所述，凡可影响肝之功能和肝所影响的脏腑病变均可引起木郁。木郁之治，亦不仅限于疏肝理气，而是在顺应肝性的基础上，兼顾脾胃，灵活对待。治疗胃脘痛时，木气郁滞可用疏肝理气法宜四逆散，偏气滞疼痛者宜柴胡疏肝散；肝郁脾虚用疏肝健脾法宜逍遥散；肝郁胃不和用疏肝和胃法宜小柴胡汤，气血俱郁者宜柴胡桂枝汤，郁邪扰心者宜柴胡加龙骨牡蛎汤。久郁伤阴者用滋阴疏肝法宜一贯煎；久郁化热者用清肝泻热法宜左金丸，若邪入阳明成实证者宜大柴胡汤。

验案举隅：柴胡加龙骨牡蛎汤医案

魏某，女，55岁，于2019年9月12日初诊。主诉：胃脘胀痛半年余。刻诊：胃疼痛感重于胃胀感。纳可，偶有反酸。嗳气频，善太息。寐多梦，易早醒晨起口干口苦。二便调。舌偏暗红苔白，脉弦。胃镜检查：慢性胃炎伴出血。辨证：肝胃不和，郁热扰心。治则：疏肝和胃，行气活血。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合丹参饮加减：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，桂枝6g，茯神15g，龙骨15g(先煎)，牡蛎15g(先煎)，丹参10g，降香6g，砂仁6g(后下)，仙鹤草30g，生姜4片，大枣5枚，水煎服，共3剂。二诊：患者反映胃脘痛缓解，胃胀减，纳寐可。效不更方，嘱咐按原方再服7剂。

按语：患者为情志不畅，平素情绪易急易怒，使肝气气滞、肝失条达；又因足厥阴肝经循少腹，夹胃，布于胸胁，肝气郁滞，气机不畅，导致胃失和降，故出现胃脘痛伴有胀感，兼善太息、嗳气频。肝与胆互为表里关系，少阳胆经枢机不利，则影响肝藏魂的生理功能，故出现睡眠质量差而多梦；弦脉所主病症为肝胆病、痛证，均显示肝气郁结。舌偏暗红苔白，脉弦则为肝胃不和少阳气郁之象。患者晨起口干、口苦，表示肝胆久郁化热，扰心神，伤津液，故选用柴胡加龙骨牡蛎汤，肝胃同调，疏肝和胃，畅达三焦气机，又可镇静安神，调畅情志，除痞和胃，标本兼治。再者患者已经发病半年余，舌偏暗红，表现郁久病入血分，故与丹参饮合用。丹参饮活血、行气、止痛，主治心痛、胃脘诸痛。患者的胃镜报告显示慢性胃炎伴出血，故再加仙鹤草30g以收敛、止血、补虚。

根据《伤寒论》原文可知，柴胡加龙骨牡蛎汤主要针对少阳枢机不利的病因，具有调和阴阳，调畅气机，重镇安神的功效。本方主症有“烦、满、悸”，“烦”包括烦恼、急躁等；“满”包括胃脘不适、腹胀；“悸”包括失眠、惊悸、谵语等。临床上抓三个主症并结合辨证，加减使用，均可取得显著的疗效。