正念干预在器官移植受者中的应用进展

王 璐，卢芳燕

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

实体器官移植受者身体健康状况可较前明显改善，但其焦虑抑郁情绪较为普遍。研究显示，23%～33.9%的器官移植受者存在焦虑情绪，29%～37.8%的器官移植受者存在抑郁情绪[1-2]。移植后焦虑、抑郁情绪的产生会导致术后死亡风险明显升高[3]。正念是指通过有意地、非判断地注意当下而生起的觉知，积极心理学创始人Seligman将正念作为增进身心愉悦的三大要素之一[4]。正念干预(mindfulness-based interventions,MBIs)不仅可以提升主观幸福感、慈悲心等积极情绪，还可以显著改善焦虑、抑郁、愤怒等负性情绪[5]。近年来，正念干预已被广泛地应用于医学、心理学及教育学等领域，并取得了良好的效果。本研究综述正念干预在器官移植受者中的应用现状，以期为今后对器官移植受者进行心理干预提供借鉴。

1 概述

1.1 发展历史

正念从佛教冥想中发展而来，近几十年来逐步发展成一种心理训练方法，用以减少自发性思维模式[6]。20世纪70年代，美国麻省理工大学卡巴金教授率先将正念引入医学领域，将其定义为“一种通过将注意力集中于当下目标而产生的不加评判的意识状态”[7]，并创立了正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)，用以协助患者应对疼痛、疾病、压力的困扰[4，8]。之后以正念为基础发展了正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辩证行为疗法(dialectical behavior therapy，DBT)、接受与承诺疗法 (acceptance and commitment therapy，ACT)等[9]。其中，正念减压疗法和正念认知疗法是至今为止应用较为成熟与广泛的正念干预方法。主要方式有躯体扫描、正念呼吸、正念行走、正念瑜伽等。

1.2 作用机制

目前，关于正念干预的作用机制尚未完全清楚，主要包括心理机制和神经机制。正念通过培养一种“有目的”和“专注”的心态，使练习者活在当下，避免心智游荡，阻滞了反刍(对消极情绪反复思考)的恶性循环，从而减少负性情绪，促进正性情绪的产生[10]。正念干预在培养专注力的同时，也强调以一种开放和接纳的非评判的态度对待当前的内外经验，从而产生理性客观的认知，能够使人变得平和。另外，多项研究表明，杏仁核与脑岛等脑区与消极情绪唤醒有关，正念干预能够增强左侧额叶激活，以及减少杏仁核与脑岛等脑区激活,而左侧额叶激活与焦虑和消极情绪的减少以及积极情绪增加有关[11-15]。同时正念冥想使机体处于一种放松状态，可使心率减慢，血压下降[14-15]。总之，机体是生理和心理的统一，二者互相影响，正念在改善个体情绪的同时，其生理也发生了积极变化。

2 器官移植受者的正念干预方法

正念干预不是特指一种方法，而是一系列以“正念”为核心的心理干预方法总称[16]。随着其概念的不断发展，针对不同疾病的患者临床中发展出多种形式的正念干预方法。目前应用于器官移植受者的正念干预方法主要有正念减压疗法、正念认知疗法、基于电话的正念干预、正念弹性疗法。

2.1 正念减压疗法

正念减压疗法是一套以正念冥想为基础的团体训练课程，是正念干预的主要方法，旨在通过目的(即意向)、注意(即关注)和态度三个步骤帮助患者应对疾病痛苦，缓解心理压力，最终促进其形成自我同情和自我接纳的心态[17]。Gross等[18]将150例实体器官移植受者随机分为正念减压疗法组、健康教育组和对照组，对正念减压疗法组进行为期8周的正念减压疗法练习，1周1次课程，每次约 2.5 h，在全部的课程结束后，有一次6～8 h的集中训练。训练内容主要包括身体扫描、静坐冥想、行走冥想、正念瑜伽，这些技术的核心是要求练习者活在当下，并以不加评判的态度接纳当下。熟练掌握正念技巧之后，并将其融入到日常生活中。实施者均经过美国麻省理工大学医学中心专业的正念培训。健康教育组主要教授患者关于慢性病自我管理的课程，其时长与频次与正念减压疗法课程类似。结果显示，干预后相对于健康教育组，正念减压疗法组焦虑、睡眠质量均得到了显著改善。相对于对照组，其焦虑、抑郁、睡眠质量、生活质量均得到改善，而健康教育组仅在生活质量上有改善，并且正念减压疗法组的效果持续到干预后1年。这说明相对于慢性病自我管理的健康教育课程，正念减压疗法对于移植受者的心理健康有明显的促进作用。Grossman等[19]对造血干细胞移植受者进行了类似的研究，并要求参与者每天以家庭作业的形式进行40 min的正念减压练习，结果表明，与对照组相比，实验组患者与健康相关的生活质量、焦虑、抑郁情绪均得到了显著改善，在干预后即刻效果最明显，但在干预后3个月效果有所减弱。国外学者较早将正念减压疗法应用于器官移植受者，并取得了较好的干预效果，而国内对其缺乏相应的关注度。

2.2 正念认知疗法

正念认知疗法是融合了认知行为疗法与正念减压疗法而发展的主要用以解决抑郁症复发问题的心理疗法，其引导被训练者面对而不是逃避潜在的困难，参与者要培养一种开放、接纳的态度来应对当前出现的想法与情绪[20]。王娜[21]对84例肾移植术后受者开展随机对照实验，实验组在医生、护士组成的正念认知干预训练小组指导下进行为期31 d的正念认知疗法，练习内容包括身体扫描、正念呼吸、对愉悦情绪的觉察、对内心困境的探索、正念冥想，每次结束后交流心得及分享感受。结果表明，正念干预可以改善肾移植受者的焦虑、抑郁、睡眠质量及生活质量。与雷雪雪等[22]对肝移植受者的正念认知干预研究相似，干预后肝移植受者的焦虑抑郁及睡眠质量均得到改善。国内对于器官移植受者的正念干预主要应用了正念认知疗法，但以上研究缺乏专业的正念训练师，并且缺乏干预后长期效果的评价。

2.3 基于电话的正念干预

近年来由于信息技术的发展，有学者借助电话进行正念减压训练，并且其不受地点、场所的限制，应用更为方便。Gross等[23]对55例肾移植术前的受者进行电话正念减压疗法，第1周和第8周各有一个3 h面授的讲习班，在第2～7周，每周有1.5 h的集体电话会议。具体的干预内容与传统的正念减压训练相同。结果表明，在等待移植期间，其焦虑情绪未得到显著改善，但相对于对照组使用的一般支持性的电话咨询沟通，电话正念减压疗法显著改善了患者与心理健康有关的生活质量。国外学者对正念减压训练的干预方式进行了一定的改良与尝试，但存在患者依从性不高、样本量较小，未发现正念减压训练对肾移植术前受者焦虑情绪有改善作用等诸多问题，未来有待进一步研究。

2.4 正念弹性疗法

Stonnington等[24]基于正念减压疗法、接受和承诺疗法、压力管理和弹性训练计划(stress management and resilience training，SMART)开发了一种为期6周的新型正念弹性疗法(mindfulness-based resilience training，MBRT)，该疗法整合了正念减压疗法、接受与承诺疗法、压力管理和弹性训练计划的理论和技巧，相对于正念减压疗法有更短的冥想实践，有更多的关于正念实践原理和益处的神经科学解释，使新手更容易掌握。其干预内容足够简单易懂，旨在使参与者能够将学到的技巧和理论应用到自己的生活中，进行正念练习。第1周：主要是压力管理和弹性训练计划课程。由1名接受过压力管理和弹性训练计划培训的老师使参与者认识压力和心理弹性的神经科学，学习提高注意力，增强同情、感恩、接纳、专注、宽恕的技巧。第2～6周：主要是正念疗法。由1名心理专家和1名正念瑜伽治疗师对参与者进行注意力训练，增强参与者对不愉快的身体感觉、情绪、想法的无意识反应的觉察力。每次的课程都包括三个核心的元素，即教育、实践、正念。核心内容包括使参与者对不想要的经历的反应正常化、改变参与者与经历的关系、对困难表示同情、选择一个与自己价值观和意图相协调的适应性的反应。在两次课程之间，参与者可以根据正念冥想CD自行练习，并写下心得体会。参与者包括31例心脏、肝脏、肾脏、胰腺和造血干细胞移植患者和18名家属，结果发现，在干预结束时和干预后3个月，患者的感知压力、抑郁、焦虑、负性情绪和生活质量较干预前有显著改善。该干预方案对正念减压疗法进行了改良，时间更短，干预内容更多是增强患者对不良情绪的觉察力及处理，并且在CD引导下进行正念冥想实践，相对于其他干预方案，该方案更为完善，但该研究样本量较小，没有说明具体的课程时长，不利于重复研究，并且研究设计不是随机对照实验，研究结果有待进一步验证。

3 结语

综上所述，正念干预可以改善器官移植受者的焦虑抑郁情绪，提高其睡眠质量及生活质量。但国内关于正念干预在器官移植受者中的应用研究还存在很多不足，其研究对象主要集中在移植数量较多的肝移植和肾移植受者，而国外涉及的器官移植受者种类较为广泛，包括心脏、肺脏、胰腺、肝脏、肾脏、胰肾联合、心肺联合等实体器官移植受者、造血干细胞移植受者。并且国内学者对其研究较少，干预模式单一，研究设计不够严谨，缺乏专业的正念训练师，干预内容的质量有待提高，缺乏长期效果的评价。未来我国学者应加强与心理专业人员的合作，参考国外现有的研究经验，并根据我国器官移植受者的临床特点，开发适合我国国情的正念干预方案，加强对器官移植受者心理健康的关注度，尤其是移植数量较少的移植受者，以期使器官移植受者的术后生活质量得到进一步提高。