针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱研究进展

林倩倩，刘承梅，陈科委，段慧杰

1河南中医药大学护理学院，河南 郑州450046；

2河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指由于外界因素引起的脊髓结构及功能的损害，损伤平面以下脊髓神经功能（感觉功能、运动功能以及自主神经功能）出现障碍的一种功能症状［1］。目前，美国有超过25万的SCI患者，且每年新增病例1～1.2万例，而亚洲地区脊髓损伤的年发病率为1.21%～6.16%［2］。脊髓损伤发病率高、预后差，给患者及其家庭带来沉重的经济负担。神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓损伤后严重的并发症之一，它不仅给患者的心理上带来痛苦，同时由于膀胱功能障碍，还可能导致尿潴留、尿失禁、尿路感染、肾功能衰竭等上尿路症状，情况严重甚至导致患者死亡［3］。随着医疗技术的发展，脊髓损伤后因肾功能衰竭而导致的死亡率已大幅下降，但神经源性膀胱患者相关的功能障碍和由此带来的较低生活质量状况仍是医护人员救治过程中面临的挑战［4］。目前为止，尚未有能彻底治愈SCI后NB的方法。

针灸是我国医学传统治疗方式之一，随着中医药在世界范围内被广泛应用，针灸日益受到重视。1979年，世界卫生组织起草了47种可以通过针灸疗法治疗疾病的清单［4］，其中就包括SCI后NB。NB属于中医学的“癃闭”范畴，基于中医基础理论，脊髓损伤可致经脉瘀滞，气滞血瘀，膀胱气化失调，表现为小便自溢或癃闭。脊髓损伤后神经源性膀胱中医分型多以脾肾亏虚为主，中医治疗该病多在间歇导尿及膀胱功能训练的基础上从脾肾论治［5］。本研究就针灸治疗SCI后NB的研究概况进行综述，旨在为临床医务人员构建科学、完整的质量评价体系提供借鉴。

1 针灸治疗SCI后NB的作用机制研究

针灸治疗SCI后NB的机制尚未明确，但可以肯定的是，针灸可以激活受损神经促进神经再生，刺激和／或调节神经传导，从而调节膀胱的生理功能，促进膀胱功能恢复［6］。其可能机制包括：①脊髓损伤可引起神经细胞凋亡，针灸可促进神经干细胞增殖，从而刺激神经再生，改善受损神经系统功能。已有研究表明，针灸可以诱导健康成人的神经纤维再生［7］。②针灸可以有效诱导神经营养因子的表达，并促进神经肽的表达，从而促进脊髓损伤后组织的修复［8］。③针灸可以降低脊髓损伤后促炎和促细胞凋亡因子的表达，从而抑制神经细胞凋亡，保护神经细胞。此外，有动物实验研究表明，刺激三阴交穴可以降低某些特定大脑区域c-Fos表达（c-Fos表达随膀胱刺激而增加），从而延长逼尿肌反射亢进型神经源性膀胱大鼠的逼尿肌收缩间隔［9］。

2 SCI后NB针灸治疗方法研究

由于脊髓损伤后神经源性膀胱的类型不同、临床症状以及中医辨证分型不同，因此，临床应用针灸治疗SCI后NB的方法也不尽相同，常见的主要包括：针刺、艾灸、穴位注射及联合应用等。

2.1 针刺治疗SCI后NB

有研究表明针刺对SCI后NB有积极作用。ZHANG等［10］在前期动物实验的基础上，利用芒针取穴少、针感强、一针多穴等特点针刺“秩边-水道穴”，研究发现，芒针在改善脊髓损伤后尿潴留的排尿状况、尿路感染、尿动力学以及患者生活质量等方面具有显著效果。郝世杰等［11］采用温针俞募配穴治疗脊髓损伤后痉挛型神经源性膀胱患者，结果显示膀胱容量、残余尿量、膀胱压力、生活质量均显著改善。此外，也有研究采用电针治疗SCI后NB患者，取得良好疗效。NIU等［12］治疗脊髓损伤后逼尿肌无力型神经源性膀胱患者，针刺中髎穴（S3神经根）后接电针仪进行治疗，结果显示该疗法可以显著改善患者膀胱功能及生存质量。1项系统评价显示，电针治疗SCI后NB，以疏密波应用频次最高，其次为连续波，并建议在使用电针时，应选取疏密波波形，以患者耐受程度为依据调节电流强度，设定时间为30 min，每日针灸1次，5 d为1个疗程，连续治疗4个疗程为宜［13］。

针刺治疗SCI后NB疗效虽好，但由于SCI后NB临床症状复杂，单一针刺疗法很难达到治疗目的；此外，针刺穴位、角度、深度、手法以及疗程的选择尚无统一的标准，因此临床疗效循证依据不强。得气是针灸发挥疗效的关键，但是研究中很少报道患者有得气的感觉。SCI后NB患者往往存在不同程度的感觉障碍，医生进行针刺操作时，得气感觉不明显，这将直接影响针灸疗效。有研究指出，针刺后腧穴局部或经脉循行线上出现汗出、红晕、皮丘疹、红线等是得气的表现。故可利用医生针刺时手下的沉紧感、涩滞感、吸针感、顶针感、触碰感、针体颤动等感觉与针刺部位得气表现相结合的方法来判断得气，从而保证针灸疗效，进而促进SCI后NB患者的恢复。

2.2 艾灸治疗SCI后NB

艾灸有助于温通经络，行气活血，补益肝肾，从而促进膀胱气化功能。冷军等［14］采用随机对照研究，观察“随年壮任脉灸”对骶上脊髓损伤后神经源性膀胱排尿功能的影响，结果显示该疗法在增加膀胱安全容量、促进排尿、改善尿频、漏尿等症状方面优于一般的任脉灸，尤其在促排尿方面效果更明显。“随年壮”作为临床施灸剂量标准之一，易于计算，便于掌握最佳灸量，为规范临床施灸的剂量提供了参考。ZHANG等［15］利用研制的新型熏灸器进行隔药饼灸并联合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后尿潴留患者，研究表明该疗法较单纯的膀胱功能训练更能促进脊髓损伤后膀胱功能恢复，且在改善脊髓损伤患者尿潴留症状、降低尿路感染发生方面具有积极意义。刘承梅等［16］在常规治疗基础上加用益元灸治疗不完全性脊髓损伤后膀胱功能障碍患者，结果显示该疗法能够改善不完全性脊髓损伤患者的膀胱容量及残余尿量，减少并发症，促进膀胱功能恢复。

陈日新教授创立的热敏灸技术重视穴位状态的选择，用艾热手段刺激热敏化态腧穴，遵循机体的自然反应，实现了施灸部位的精准定位及施灸时间个体化的治疗效果［17］。王柏善等［18］在常规治疗基础上给予雷火灸热敏穴治疗，结果显示该疗法可以改善脊髓损伤患者的膀胱压、膀胱顺应性，降低残余尿量。江月霞等［19］采用热敏灸治疗脊髓损伤致尿潴留患者，结果发现该法可改善膀胱功能、减少尿路感染并发症并缩短疗程。

现代研究认为，艾灸疗效是一个多因素综合作用的结果，艾灸不仅具有药物刺激作用，还具有热、光等物理特征，艾叶燃烧产生的光辐射作用于穴位，使皮肤细胞产生炎症反应，达到调节机体的作用。因此，可进一步研究艾叶产生的光辐射特征以及与人体穴位的共振现象，开发出合适的灸具，以提高艾灸治疗SCI后NB的临床疗效。

2.3 穴位注射治疗SCI后NB

穴位注射法是将适量药液注入穴位，通过针刺和药物的双重作用，激发经络穴位，进而调整和改善机体机能与病变组织的病理状态，从而达到防治疾病的方法。申琳等［20］应用经皮穴位电刺激联合神经节苷脂穴位注射治疗男性脊髓损伤后排尿障碍，治疗后所有患者均能够采用挤压的方式将尿液排出且尿量残留的发生率明显降低，逼尿肌漏尿点的压力降低幅度明显。赵宁等［21］在常规康复治疗基础上采用神经节苷酯三阴交穴位注射方法治疗已脱离脊髓休克期的SCI后NB患者，结果发现该疗法可明显改善患者残余尿量和膀胱容量。该研究虽然在治疗前应用了尿动力学检查，但并未根据尿流动力学对患者进行分型，故该法的有效性尚需更多的临床研究来证实。

2.4 综合疗法治疗SCI后NB

SCI后NB的临床症状复杂，单一的治疗往往达不到预期的治疗效果，因此，很多研究都采用了以针灸为主的综合治疗方法。RUAN等［22］在苏稼夫教授“以通为用”的学术观点基础上，应用温经通督外治方结合督脉铺灸联合针刺治疗不完全性脊髓损伤后神经源性膀胱患者，结果表明该法能有效改善患者排尿能力和膀胱最大容量，减少膀胱残余尿量，降低膀胱压力，从而改善膀胱功能，提高膀胱顺应性。MENG等［23］在常规膀胱功能训练的基础上应用电针结合经会阴注射A型肉毒杆菌毒素（BTX-A）治疗SCI后NB，结果显示，患者平均尿失禁次数、平均导尿量、尿失禁量及尿流动力学检查指标均较治疗前改善。边静等［24］在间歇性导尿和膀胱功能训练的基础上采用电针联合推拿的方法治疗不完全性SCI后NB尿潴留患者，结果显示，患者膀胱残余尿量明显降低，膀胱安全容量明显升高。由于我国医疗环境条件有限，治疗SCI后NB的方法存在一定的局限性，目前并没有一种疗法能够使SCI后NB患者彻底治愈。所以，运用以针灸为主的综合疗法将会是今后治疗的重要措施。

3 针灸治疗SCI后NB取穴特点研究

针灸治疗SCI后NB患者，多遵循循经取穴和局部取穴相结合的原则［25］。中医认为SCI后NB主要是督脉或膀胱经受损，依据“经脉所过，主治所及”原理，治疗时应选取循行腰骶或腹部，过膀胱体表的经络上的腧穴，如足太阴脾经、足阳明胃经上的腧穴。此外，也有研究表明，中极穴为针灸治疗SCI后NB的首选穴位，其他依次是关元、三阴交、膀胱俞、气海等穴位［11］。中极、关元、气海穴位居下腹部，处膀胱体表投影部位，针刺这3个穴位可刺激神经传导改善排尿中心的多突触反射，调节逼尿肌和膀胱括约肌失调状态［26］。XU等［27］在常规康复治疗方案的基础上采用矩阵取穴结合“三阴穴”行针灸治疗，结果发现常规康复联合“三阴穴”针灸治疗SCI后NB患者疗效显著。

八髎穴位于骶区，正对第1～4骶后孔中，是膀胱经腧穴，依据针灸近治原则，可增强膀胱顺应性以利膀胱经之气血。NIU等［12］取中髎穴电针治疗脊髓损伤后逼尿肌无力型神经源性膀胱患者，发现该疗法能够显著减少排尿次数和漏尿次数，改善患者生存质量和下尿路症状评分。目前，针灸治疗SCI后NB选穴方法不一，规范治疗方案、缩短疗程、提高疗效是今后有待解决的问题。

4 针灸治疗SCI后NB时机选择研究

关于针灸治疗SCI后NB的时间窗选择尚无统一 认 识。QIN等［28］在 拔 尿 管 前1周 和 拔 尿 管 后 对SCI后NB患者进行针刺干预，结果发现拔管前针刺干预，患者首次有效排尿用时、建立反射性排尿用时、残余尿量＜100 mL用时均明显更短，平均残余尿量也更低，这表明SCI后NB患者及早介入针刺治疗有利于平衡膀胱的建立和早期恢复反射性排尿，减少下尿路感染、结石以及反复拔插尿管引起的尿道损伤的发生，帮助患者重建康复信心，减少住院周期，降低医疗费用。此外，也有动物实验研究表明，早期骶骨神经调节可以预防或减轻不完全性脊髓损伤患者的膀胱功能障碍，如逼尿肌过度活动［29］。SCI早期患者排尿系统暂时失去了中枢系统的控制，但并未完全受损，早期予以针灸治疗，使该区域保持一定的感觉冲动刺激，可为后期重建反射性排尿提供良好的基础。

5 针灸治疗SCI后NB结局指标选择研究

目前，对于针灸治疗SCI后NB的结局指标选择没有形成统一标准。有系统评价研究指出SCI后NB的主要结局指标应是治疗前后排尿功能的差异，主要包括24 h平均排尿次数、漏尿次数、排尿量及尿失禁次数、间歇导尿次数及标准化尿垫测试等［30］。次要结局指标包括①尿动力学：最大尿流率、残余尿量、最大逼尿肌压力、膀胱容量、膀胱充盈压力及下尿路症状评分；②生活质量：一般健康相关生活质量量表和心理相关评分量表；③治疗有效率；④安全结局指标：局部疼痛、血肿、针灸治疗期间晕针、断针以及肾功能损害、尿路感染等不良事件的发生率。

在膀胱安全压力与安全容量范围内实施膀胱管理，可促进神经对膀胱支配功能的恢复，进而达到增强患者自主排尿反射的作用［31］。尿流动力学检查是SCI后NB患者的主要检测和诊断指标［32］，根据尿流动力学的结果可以了解排尿时膀胱和尿道括约肌的功能状态，为排尿障碍患者的诊断、治疗方法的选择及疗效评定提供客观依据。但由于各种原因，应用尿动力学进行分类及结局指标评价的研究还不多。水柱法膀胱压力容量测定技术是一种新型的神经源性膀胱管理技术，具有成本低廉、操作简单的优点。QIN等［28］依据简易水柱法确定膀胱类型，实施不同的针刺手法，从而改善患者排尿功能。陆镇冬［33］用水柱法膀胱容量压力测定技术对NB患者膀胱功能情况进行评估，结果与尿动力学检查比较，差异无统计学意义。利用简易水柱测压法进行膀胱分类管理和进行膀胱功能状态判定，有助于医生在基层及经济较为落后的地区快速做出合理的判断，对初步评估膀胱内压力和容量之间的关系是一种有效的补充方法。

有关针灸治疗SCI后NB临床疗效评价的科学性仍存在一定争议。主要包括以下几方面：

（1）循证证据不强 针灸分类和命名种类多，各项研究指标标准、疗效评价及操作技术规范不统一，各试验结果间缺乏可比性，无法作为强有力的循证证据。如有研究利用平衡膀胱的时间（当2组患者自解尿量和残余尿量比例数值连续1周都接近3∶1时，即称为平衡膀胱）作为主要评价指标［9］；应用膀胱功能平衡状态（泌尿系感染无或轻度，残余尿量＜100 mL，无尿失禁情况发生）作为评价指标来评价治疗后膀胱功能的变化，评价标准不一，是各研究结果难以合并的主要原因。

（2）未严格开展随机对照试验 在针灸试验中假针灸和安慰剂针灸应作为有效对照，但大多数研究并未严格按照随机对照要求开展试验，这将可能夸大针灸治疗效果，影响研究结果的准确性［34］。

（3）研究对象基线不平衡 研究中纳入受试者特征（如膀胱功能障碍严重程度、脊髓损伤程度、病程范围及脊髓损伤分型）不明确，导致基线不平衡，在系统评价时合并研究的难度较大。

（4）评价工具缺乏特异性 大多数研究在评价生活质量时采用了普适性的生活质量评价工具，尚无专门针对SCI后NB患者的生活质量评价工具，缺乏特异性。有1项系统评价指出，脊髓损伤生活质量指数和Qualiveen是2个对神经源性膀胱具有特异性和敏感性的评估工具［35］，但还需要进一步进行跨文化调试及信效度检验，或根据我国实际开发出具有我国特色的SCI后NB患者的特异性生活质量评价工具。

（5）临床试验注册程序不规范 目前我国大多数研究并未进行临床试验注册，下一步需规范临床试验注册程序，以提高研究的透明度，增强研究的有效性和价值［36］。

6 小 结

针灸治疗SCI后NB疗效较好，可为临床治疗该类疾病提供可行的方案。但仍存在治疗方案选择不够规范、临床疗效评价指标不够科学等问题，在下一步研究中还需开展多中心、大样本、严格的随机对照试验，完善临床试验注册程序，根据SCI后NB膀胱分型选择适宜的针灸治疗方案，并探索科学、客观的结局评价指标，以提高相关研究的科学性和可信度，为针灸治疗SCI后NB提供坚实的理论依据及临床参考。