疫情隔离期间远程居家康复模式对脑性瘫痪儿童及家属的影响

2021-09-25徐亭亭乔云飞

康复学报 2021年4期

徐亭亭，乔云飞，黄茂

河北省中医院，河北石家庄050011

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，引起一组持续存在的运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，常伴有感觉、知觉、认知、交流、癫痫及继发性肌肉骨骼问题［1］。CP的发病率为2‰～2.5‰，目前临床上治疗CP较为有效的方法主要包括Bobath疗法、Vojta's疗法、作业治疗和言语训练等［2-4］。2021年元旦后，河北石家庄市出现新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情的反弹，根据河北省疫情应急防控预案，2021年1月6日起在儿童康复科门诊进行康复治疗的CP儿童需进行居家隔离1个月。CP治疗关键是帮助患儿进行神经重塑，神经重塑性是新的环境刺激大脑重新编码神经回路来适应新的习惯和行为，CP儿童早期通过主动、重复和高强度的训练和学习来获得新的生活技能，高强度的训练是提高神经重塑性的重要因素，但因疫情原因居家隔离的CP儿童不能进行门诊康复训练，训练量远远低于建议诱导神经重塑性治疗的总“剂量”［5］。这就迫切需要在常规居家隔离的基础上增加康复训练的强度，以促进CP儿童神经重塑。研究表明，居家康复训练能有效促进CP儿童功能进步［6］。本研究采用远程居家康复管理模式对CP儿童进行干预，促进疫情隔离期间CP儿童康复管理由医院管理模式向家庭管理模式转变，取得良好效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准符合《中国脑性瘫痪康复治疗指南》编写委员会《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》对“脑性瘫痪”的诊断标准［7］。

1.1.1.2 中医诊断标准符合《中医儿科学》中有关“五迟、五软”的诊断标准［8］。

1.1.2 纳入标准 ①有引起CP的缺血缺氧、新生儿黄疸、低血糖、感染等病因学依据；②CP儿童及家属均不伴有视力、听力障碍；③新型冠状病毒咽拭子核酸检测阴性；④家中配备有远程视频的条件（如智能手机、电脑等设备和相关网络条件）。

1.1.3 排除标准 ①合并严重并发症（包括心肌梗死、心力衰竭、肝肾功能不全、消化道出血、精神病等）；②合并严重癫痫，药物不能控制；③患侧肌肉有挛缩、关节脱位、肢体畸形；④已经或正在进行其他临床试验；⑤近14 d曾密切接触COVID-19感染者。

1.1.4 中止和脱落标准 ①CP儿童或家属治疗依从性不高，无法配合本研究方案实施；②治疗过程中，CP儿童及家属因为各种原因主动要求退出；③隔离期间，CP儿童或家属出现COVID-19咽拭子核酸检测阳性以及其他严重不良事件。

1.2 一般资料

选择2020年12月1日—2021年1月5日在河北省中医院儿童康复科门诊治疗的CP儿童80例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。本研究方案经河北省中医院伦理委员会审批通过（批准号：HBZY-KY-145-01）。2组性别、年龄、危险因素、分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组对照组接受常规居家隔离防控和日常运动训练。康复治疗师应用手机或电脑视频等远程媒体平台对CP儿童及其家属进行居家隔离措施、社区防控措施、心理疏导、膳食和喂养指导及日常运动指导［9-11］，运动训练内容主要参照《新型冠状病毒肺炎流行期间0～6岁居家儿童运动指导建议》进行［12］。以上训练1次／d，30 min／次，5次／周，共持续1个月。

2.1.2 观察组在对照组常规防控管理基础上进行远程居家康复训练。康复治疗师应用手机或电脑视频等远程媒体平台对CP儿童及家属进行远程康复训练指导，由家属辅助CP儿童进行康复训练，治疗师通过远程视频进行监督并纠正。具体训练内容主要包括：①居家运动训练：Bobath疗法、Vojta's疗法对CP儿童进行抬头、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走和稳定核心肌力等训练。②居家作业训练：被动抓握、主动抓握、双手抱物、物体探索、拇指与食指对指捏、拿与放、物体功能操作等训练。③居家言语训练：建立良好的语言环境、理解性言语、表达性言语等训练。④居家认知训练：模仿与指令、配对与分类、区别与分类、顺序与排列等训练。⑤居家推拿训练：用拇指指腹于头部百会、四神聪、智三针、颞三针及言语1～3区、双侧风池、足三里、三阴交、脾俞、胃俞等穴位施以点按或揉手法，每穴5 s，根据CP儿童不同临床表现进行穴位加减。以上训练1次／d，30 min／次，5次／周，共持续1个月。

2.2 观察指标

分别于干预前、干预后，由同1个未参与视频指导的康复治疗师完成以下指标评估。

2.2.1 发育状况评分采用Gesell评定量表对CP儿童发育商（developmental quotient，DQ）进行评价［13］。主要包括适应性行为、大运动行为、精细动作行为、言语行为、社交行为等5个方面。①DQ＞85分：发育正常；②76分≤DQ≤85分：处于边缘状态；③55分≤DQ≤75分：轻度发育迟缓；④40分≤DQ≤54分：中度发育迟缓；⑤25分≤DQ≤39分：重度发育迟缓；⑥DQ＜25分：极重度发育迟缓。分数越高，发育商越高。

2.2.2 中医症状积分评价采用中医症状积分量表评价CP儿童立迟、行迟、语迟、手足软、手足硬等临床症状改善情况［14］。根据症状严重程度进行评分，0～3分分别表示无症状、轻度症状、中度症状、症状严重。

2.2.3 体质量和脑血管血流动力学指标评价采用体重秤（无锡市衡器厂有限公司，型号：RGZ-120-RT）测量CP儿童体质量；采用彩色多普勒超声仪（荷兰飞利浦公司，型号：EPIQ5）经颞窗及枕骨大孔窗水平检测CP儿童脑动脉平均血流速度（mean flow velocity，Vm）、血管阻力指数（resistance index，RI）等脑血流动力学指标。

2.2.4 家属抑郁情绪评分采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）对CP儿童家属的抑郁程度进行评价［15］。①正常：HAMD-17≤7分；②轻度抑郁：8≤HAMD-17≤17分；③中度抑郁：18≤HAMD-17≤24分；④重度抑郁：HAMD-17≥25分。得分越低，表明抑郁程度越轻。

2.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计量资料不符合正态分布以［M（P25，P75）］表示，采用非参数Wilcoxon秩和检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组干预前后DQ评分比较

与对照组比较，观察组干预后适应性、大运动、精细动作、言语、社交等行为评分均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组干预前后DQ评分比较（±s）分Table 2 Comparison of DQ scores between two groups before and after intervention（±s）Scores

注：与干预前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2 2组中医临床症状积分比较

与对照组比较，观察组立迟、行迟、语迟、手足软、手足硬等中医临床症状积分均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组中医临床症状积分比较［M（P25，P75）］分Table 3 Comparison of clinical symptom score of traditional Chinese medicine between two groups［M（P25，P75）］Scores

3.3 2组干预前后体质量、Vm、RI指标比较

与干预前比较，2组干预后体质量均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），但2组干预后体质量无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组干预后Vm明显升高，观察组干预后RI明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组干预后Vm明显升高，RI指标明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组干预前后体质量、Vm、RI比较（±s）Table 4 Comparison of body mass，Vm and RI between two groups before and after intervention（±s）

注：与干预前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

3.4 2组干预前后HAMD-17评分比较

与干预前比较，2组干预后HAMD-17评分均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组干预后HAMD-17评分明显更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组干预前后HAMD-17评分比较（±s）分Table 5 Comparison of HAMD-17 scores between two groups before and after intervention（±s）Scores

注：与干预前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

4 讨论

4.1 疫情隔离期间远程居家康复模式可促进CP儿童生长发育

为有效阻断新冠肺炎疫情的传播，许多疫情中高风险地区的康复医疗机构停止了线下接触性康复训练，转为线上零接触一对一远程康复指导，康复服务重心逐步向家庭转移［16］。研究显示，居家远程医疗服务不仅可以有效助力疫情防控，还可以提高患者的生活质量［17］。本研究结果显示，观察组干预后DQ评分（适应性、大运动、精细动作、言语、社交等）、Vm均明显高于对照组，RI明显低于对照组；观察组立迟、行迟、语迟、手足软、手足硬等中医临床症状积分均明显低于对照组。这提示，远程居家康复模式能促进CP儿童生长发育，并改善CP儿童脑部血流的灌注情况。这可能与以下因素有关：①远程居家康复训练模式通过视频引导CP儿童进行一致性动作与被动活动训练，可以有效激活后顶叶皮层、枕颞顶叶区、额叶等“高级运动区域”，发挥大脑重塑性，促进CP儿童功能进步［18］。②居家远程康复需要康复治疗师、CP儿童、家属三方的密切配合，CP儿童家属对患儿及居家环境较为熟悉，康复治疗师通过对家属及CP儿童进行远程居家康复训练指导，有助于构建符合CP儿童和家庭环境实际的康复训练计划，通过一定强度的重复任务（目标）导向性训练［5］，可以帮助CP儿童受损的神经通路进行重组，发挥神经重塑性作用，促进其生长发育。③远程居家康复训练通过局部运动刺激神经－血管反射改变血管的自律舒缩运动，提高椎基底动脉的血液循环，增加脑血流量，促进侧支循环的建立，从而使脑细胞活动改善［19］，这将有利于CP儿童大运动、精细动作、言语、认知等功能进步。④远程居家康复训练模式通过指导家属／陪护者对CP儿童进行推拿，有助于增强体质。按摩和推拿胃俞、足三里、三阴交等穴位可起到健脾益胃、调节脏腑功能的功效；百会为诸阳之会，属督脉，具有调和阴阳，清阳开窍作用；四神聪为经外奇穴，前后两穴在督脉循行线上，具有健脑益智之功。有研究显示，针刺智三针、四神聪等穴位可培补后天，提神益智，醒脑开窍，提高智力［20］；风池穴位于膀胱经，是治疗脑部疾病的要穴；颞三针位于头颞部，颞叶靠近中央前回、后回，言语1～3区与CP儿童的言语能力密切相关，通过对以上穴位的推拿、按摩，可以有效改善CP儿童立迟、行迟等症状，提高其认知、运动、言语等功能［21］。

4.2 疫情隔离期间远程居家康复模式可有效缓解CP儿童家属的抑郁情绪

本研究结果显示，2组干预后HAMD-17评分均明显提高，这提示新冠肺炎疫情居家隔离期间，CP儿童无法到康复医疗机构开展相应康复训练，家属由于担心CP儿童病情加重，普遍会产生焦虑、抑郁等不良情绪。但研究结果显示，观察组干预后HAMD-17评分明显低于对照组，这提示，远程居家康复训练模式可有效缓解CP儿童家属的抑郁情绪。这可能与以下因素有关：①在疫情隔离期间，康复治疗师通过远程视频的方式对CP儿童家属进行居家康复指导，家属对CP儿童目前功能障碍状况有更深入了解；同时，家属在专业康复治疗师的指导下协助CP儿童进行有针对性的康复训练，这可提高家属解决CP儿童功能障碍的胜任力，改善其自我效能感［22］，从而降低其抑郁情绪。②在传统的康复治疗模式中，家属关注的焦点往往是CP儿童的疾病情况，由于疫情居家隔离的原因，患儿家属主动／被动参与相关康复训练中，参与度更深，其注意力逐步转移到康复训练上，其紧张、焦虑、抑郁的情绪得以缓解［22］。③家属在协助CP儿童进行康复训练的同时，无形中也增加了运动量，这有助于激活下丘脑－垂体－肾上腺轴，增加糖皮质激素皮质醇的水平，促进脑内多巴胺的释放，进而使人获得快感［23］，降低抑郁情绪。

5 小结

远程居家康复训练模式可有效促进CP儿童生长发育，改善立迟、行迟、语迟、手足软、手足硬等症状，缓解家属抑郁情绪，是疫情隔离期间CP儿童康复训练的有益尝试。但本研究仍存在一定的局限性，如干预时间较短、未对远程康复训练的其他可能影响因素进行详细分析，下一步研究将开展多中心、大样本随机对照研究，以期为重大公共卫生事件隔离期间CP儿童康复训练提供更科学的方案。