小儿尿路感染与膀胱输尿管返流相关性分析

蒋新辉 邵晓珊 陈卫红 李宇红 洪漾 陈双梅 宋锦 谢偲 陈俊豪

(贵阳市妇幼保健院肾脏风湿免疫科，贵州 贵阳 550003)

尿路感染(UTI)是儿童常见的感染性疾病之一，研究报道称20%～50%UTI患儿检出膀胱输尿管返流(VUR)。VUR引起的反复尿路感染可引起高血压和慢性肾损害，本文通过对住院的尿路感染患儿进行VUR筛查来探讨小儿UTI与VUR的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年4月至2020年4月因发热在我院住院并行MCU检查的150例UTI患儿的临床资料。纳入标准：年龄<18岁；病程中有发热，体温≥37.5℃；尿路感染诊断标准符合泌尿道感染诊治循证指南[2]，即双份清洁中断尿培养为同一种细菌，细菌菌落计数>105cfu/mL；VUR的分级根据2019年儿童原发性膀胱输尿管返流专家共识制定的五级分类法并经MCU确诊[3]。排除标准：资料不全；双份尿培养不是同一种细菌，或尿培养菌落计数<105cfu/mL；有其他明确的原发或继发性肾小球疾病者。

1.2方法 临床资料收集：包括性别、年龄、尿常规、双份尿培养、泌尿系B超、静脉肾盂造影、MCU等检查。MCU检查：于泌尿系感染有效治疗7～10 d，复查尿常规正常后进行；检查前需告知家长，并签知情同意书，在无菌操作下插尿管，经导尿管注入15%泛影葡胺稀释液30～100 mL直至膀胱充盈，造影剂量视年龄大小而定，膀胱充盈后照正侧位或正斜位片；拔管后令患儿排尿，男孩摄斜位和侧位，女性摄正位片。VUR诊断标准，按国际返流研究委员会[3]制定的膀胱输尿管返流五级分类法分级，通过逆行膀胱尿路造影(MCU)确诊并分级，Ⅰ～Ⅲ级为轻度返流，Ⅳ～Ⅴ级为重度返流；Ⅰ级：返流仅达下段输尿管；Ⅱ级：返流致肾盂、肾盏，但无扩张；Ⅲ级：返流并有轻度至中度肾盂扩张；Ⅳ级：肾盂肾盏明显扩张，输尿管弯曲；Ⅴ级：肾盂肾盏重度扩张，肾盏失去乳头形态，输尿管纡曲。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件处理数据，计数资料表示为%，采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床资料 符合纳入标准患儿150例，男66例，女84例；年龄1个月至11岁，中位年龄2岁3月；其中初次尿路感染113例，复发性尿路感染37例，合并尿路结构异常26例。150例患儿在感染控制后行MCU检查，检出VUR 55例，检出率36.7%，男32例，女23例；<3岁患儿38例，≥3岁患儿17例；双侧返流19例，返流输尿管74支：Ⅰ级3支，Ⅱ级21支，Ⅲ级26支，Ⅳ级16支，Ⅴ级8支。返流程度以Ⅰ～Ⅲ级多见。

2.2初次尿路感染与复发性尿路感染患儿发生VUR比较 初次尿路感染113例中检出VUR 21例(18.6%)，复发性尿路感染37例中检出VUR 18例(48.6%)(χ2=23.8，P<0.05)；初次尿路感染患者返流程度Ⅰ～Ⅲ级26例(72.2%)、Ⅳ～Ⅴ级10例(27.8%)，复发性尿路感染患儿返流程度Ⅰ～Ⅲ级24例(63.2%)、Ⅳ～Ⅴ级14例(36.8%)(χ2=0.705、2.180，P>0.05)；初次尿路感染患儿中检出双侧返流7例(24.1%)，复发性尿路感染患儿检出双侧返流12例(46.2.%)(χ2=2.930，P>0.05)。

2.3尿路结构异常与无尿路结构异常的患儿比较 尿路结构异常26例中检出VUR 18例(69%)，无尿路异常组124例中检出VUR 37例(29.8%)(χ2=24.00，P<0.05)。无尿路结构异常患儿VUR以Ⅰ～Ⅲ级为主38支(79.2%)，而尿路结构异常患儿VURⅠ～Ⅲ级12支(46.2%)(χ2=3.17，P>0.05)；尿路结构异常患儿VUR以Ⅳ～Ⅴ级为主14支(53.8%)，而无尿路结构异常患儿VURⅣ～Ⅴ级10支(20.8%)(χ2=12.00，P<0.05)。尿路结构异常患儿检出双侧返流8例(44.4%)，无尿路结构异常患儿检出双侧返流11例(43.3%)(χ2=3.42，P>0.05)。

2.4随访情况 55例VUR患儿中，40例进行了随访，其中37例Ⅰ～Ⅲ级轻中度返流者给予内科保守治疗，随访1～6年，每1～3个月肾脏专科门诊随访尿常规、每3～6个月复查尿培养及肾功能，其中28例患儿曾出现尿路感染复发；13例Ⅳ～Ⅴ级重度返流者接受了手术治疗，其中5例术后仍有反复尿路感染，手术治疗者中1例3岁男性患儿，出生3个月起，既出现反复发热，均按呼吸道感染予抗生素治疗，直到2岁时，确诊为左侧膀胱输尿管返流Ⅳ级，到上海儿科医院行DMSA检查，提示左肾瘢痕形成，经外科手术治疗后随访1年，无泌尿系感染复发，复查MCU未见膀胱输尿管返流，复查DMSA，左肾肾瘢痕无明显改变；另有15例VUR患儿失访。

3 讨 论

本文结果显示，小儿UTI以3岁以下患儿高发，女孩发病率高于男孩。无论是初发尿路感染，还是复发性尿路感染，都可伴发VUR，复发性尿路感染VUR发病率较初发者明显增高(P<0.05)。VUR无特异性症状，可表现为反复发作的尿路感染、发热等，易被漏诊或误诊为呼吸道感染，持续严重返流和反复尿路感染可致肾脏瘢痕、肾萎缩、返流性肾病，最终发展至肾功能衰竭，高血压是VUR的晚期合并症[4]。本组资料中，1例10岁男童，长期生长发育落后、反复发热均未引起重视，出现高血压、少尿才来就诊，诊断时肾损害已达慢性肾脏病5期；1例3岁男童，出生3个月起，既出现反复发热，均误诊为呼吸道感染，直到2岁时才确诊UTI合并VUR。本组对150例伴有发热症状的UTI患儿行MCU检查，检出VUR 55例(36.7%)，返流程度以Ⅰ～Ⅲ级多见，其中小于3岁患儿38例，3岁以上患儿17例，男女之比1.4:1，提示3岁以下是发病高峰，男孩较女孩多发VUR，考虑可能与婴幼儿期男孩输尿管发育不完善或括约肌功能不协调有关。

本组资料经B超或静脉肾盂造影检查发现26例患儿合并尿路结构异常，包括肾积水、输尿管扩张、输尿管囊肿、神经源性膀胱、肾发育不全、多囊肾等，这组患儿中，18例检出VUR(69%)，可见VUR可与其他尿路畸形并存。与无尿路结构异常者比较，合并尿路结构异常的患儿发生VUR的几率更高(P<0.05)，且以Ⅳ～Ⅴ级重度返流为主。考虑尿路结构异常如后尿道瓣膜症、神经源性膀胱等可能是导致VUR的病因,长期重度VUR也会导致尿路结构异常。对重度返流的患儿目前认为保守治疗不如手术治疗，但手术治疗有效率只比保守观察治疗高6%[5]。本研究中，13例重度返流患儿接受了手术治疗，术后随访发现部分病人仍有泌尿系感染复发，使治疗难度加大，临床应引起高度重视。到目前为止，MCU仍是VUR诊断及分级的金指标[3]，美国儿科学会制定的指南[6]推荐，2～24个月首次UTI的患儿应常规做MCU检查排除VUR。由于MCU检查辐射量大，并且插尿管会增加患儿痛苦，使其临床应用受到一定的限制，有研究[7]建议6个月以内的婴儿可做MCU检查，但随后的医疗过程中不应再重复行MCU检查。国内专家建议[3]，<2岁，尿路感染伴有发热症状者，无论男孩或女孩，均建议尿路超声检查，并在感染控制后行MCU检查。若家长对MCU有顾虑，建议尽早做核素肾静态显像(DMSA)检查。近年来研究[8]发现排泄性尿路超声造影检查安全、准确且阳性率高,可作为包括新生儿在内的儿童 VUR 筛查和随访的检查方法。但超声加上DMSA检查检出一定假阳性、假阴性比率，是不能取代MCU的[9]。

综上所述，对发热患儿临床医师应警惕尿路感染，对复发性性尿路感染或合并尿路结构异常的UIT患儿应尽早做MCU检查,了解有无VUR，及时给予恰当的治疗，并做好长期随访管理。