推出系列临床指南/专家共识推动中国骨科加速康复外科发展

邱贵兴

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

国内外骨科快速发展，各种新技术、新材料和新器械不断推出，医疗技术水平提高很快。然而，医务人员往往关心的是手术本身，对手术方法的新进展很感兴趣，而忽视了患者的围手术期管理，对术前的诊断、评估、手术适应证的考虑及术中如何减少患者的痛苦、术后如何更好地康复重视不够。以为只要手术成功，便是万事大吉，从而造成了手术做得很好，但患者对疗效不满意，问题没有解决，甚至不如术前。许多失败的教训和成功的经验，使越来越多的骨科医师认识到手术的成功仅是治疗成功的一部分，真正的成功还取决于患者的术前诊断、评估、手术方案的选择、围手术期管理、术后康复及诊治过程中的人文关怀等，其中任何一个环节的欠缺都可能导致整个医疗行为的失败。

骨科加速康复[1,2]并非是全新的概念，它始于20世纪90年代。它倡导以患者为中心的围手术期全程一体化管理，是以循证医学证据为基础，对围手术期的一系列措施进行优化整合，目的是降低手术应激反应、减少并发症、加速患者康复。加速康复需要多科室协作配合，而且需要骨科医师、护士、麻醉师、康复医师、营养师、患者及家属的共同参与。手术前，需对患者及家属进行细致的手术宣教[3,4]，让他们了解治疗的全过程并主动配合治疗。这样患者和家属不会对手术忧心忡忡，害怕疼痛[5,6]，影响睡眠[7,8]，影响进食[9,10]、排便等生理功能，延迟康复，甚至产生一些并发症。因此，必须重视骨科领域的加速康复问题，除了注意术前评估、诊断、手术适应证及手术方法的选择外，还需重视围手术期的血液管理[11,12]，既要合理用血，又要预防和纠正贫血[13,14]。同时，要尽可能地减轻或消除患者疼痛，消除恐惧不安等负面情绪。还要注意围手术期血栓[15-17]等严重并发症的预防和治疗。促进患者早期恢复饮食，改善营养状况，尽快恢复二便功能，改善睡眠状况。更重要的是康复[18-20]团队需要早期介入，鼓励患者早期功能锻炼。最终目的是保障手术安全，减少并发症，缓解手术导致的痛苦，控制治疗费用，尽早恢复功能。加速康复始终贯彻“以患者为中心”的理念，对骨科医师及医疗团队的管理提出了更高的要求。

国内骨科加速康复事业2012年起步。为提升骨科同道对加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的理解并指导临床中的规范化应用，《中华骨与关节外科杂志》自2015年起，依托本刊编委会的学术影响力，分别组织不同学科、不同领域的专家团队编写ERAS相关系列临床指南/专家共识，以规范指导ERAS与临床实践相结合。

在关节外科方面，四川大学华西医院裴福兴牵头开展了卫健委《关节置换安全性评价》项目的研究，建立了涵盖26家大型医院和50家推广医院的数据库。根据上述数据库，研究项目组和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，组织国内相关专家对数据资料进行整理、分析与挖掘，并召开了多次多学科专家研讨会，结合国内外相关文献，遵循循证医学原则，起草并完成了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[21]，该共识涉及总体策略、贫血诊治、疼痛与睡眠管理、血栓管理、血液管理等内容，具体细化为已发表的《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》[22]《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》[23]《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识》[24]《中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识》[25]《骨科择期手术加速康复围手术期并存呼吸系统疾病华西医院多学科评估与处理专家共识》[26]《中国骨科手术加速康复切口管理指南》[27]等系列共识。上述系列共识，将骨科加速康复理念贯彻到髋、膝关节置换手术中去，提出了具体化、可操作的临床指导意见。

在脊柱外科方面，中国人民解放军总医院第七医学中心孙天胜、苏州大学附属第一医院杨惠林、北京大学第三医院孙宇等牵头，与《中华骨与关节外科杂志》共同组织国内相关专家召开多次讨论会，对脊柱外科常见病种进行临床路径分析，结合国内外相关文献，遵循循证医学原则，起草并完成了《腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识》[28]《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》[29]《颈椎后路手术加速康复外科实施流程专家共识》[30]《椎体成形术和椎体后凸成形术加速康复外科实施流程专家共识》[31]《腰椎后路长节段手术加速康复外科实施流程专家共识》[32]《经皮腰椎内镜手术ERAS实施流程专家共识》[33]《青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合手术ERAS实施流程专家共识》[34]《急性成人胸腰段脊柱脊髓损伤后路手术加速康复外科实施流程专家共识》[35]共8 篇专家共识。上述系列共识，将脊柱外科的常见病种、术式进行了规范化梳理，提出明确的诊疗流程及围手术期实施流程，用表格化的方式指导脊柱外科医护人员、麻醉师、手术室护士及康复医师完善各项具体操作。

在创伤骨科方面，北京积水潭医院吴新宝团队与《中华骨与关节外科杂志》合作，先后组织撰写《ERAS 理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》[36]《加速康复外科理念下跟骨关节内骨折诊疗规范专家共识》[37]《加速康复外科理念下桡骨远端骨折规范化无痛闭合整复与石膏固定方案优化的专家共识》[38]《加速康复外科理念下肱骨髁间骨折诊疗规范专家共识》[39]《加速康复外科理念下开放性骨折诊疗规范专家共识》[40]等系列共识。他们提出的以老年髋部骨折为代表的骨折“共管模式”的创新诊疗体系，秉承多科室合作的ERAS理念，降低了围手术期及伤后一年内的死亡率，显著改善了老年髋部骨折等骨折治疗的临床效果。

此外，中国人民解放军总医院唐佩福等组织撰写的《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染指南》[41]、北京大学人民医院郭卫等组织撰写的《中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识》[42]、福建医科大学附属第一医院林建华等组织撰写的《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》[43]、上海交通大学附属第六人民医院施忠民等组织撰写的《中国慢性踝关节外侧不稳定术后康复专家共识》[44]等也分别在各自领域的ERAS 事业中发挥了重要的指导和引领作用。

截至2021 年3 月，《中华骨与关节外科杂志》共组织编写ERAS相关临床指南11部、专家共识30部，成为中国骨科ERAS事业最重要的推动者、践行者之一。上述临床指南/专家共识，以全景式、模块化的方式，实现将各类疾病/术式的围手术期各阶段在时间和空间上的无缝衔接集成，旨在改进骨科手术操作技术和优化围手术期管理，积极推进ERAS理念的实施，更好地造福于患者。临床指南/专家共识推出后，《中华骨与关节外科杂志》与白求恩公益基金会等组织协作，积极推进临床指南/专家共识的推广落地活动，向各级医院（特别是基层医院）骨科团队宣讲ERAS理念、指导临床实践。同时通过举办系列中青年医师临床技能竞赛等活动，多渠道推动ERAS临床指南/专家共识的传播，与临床实践有机结合，取得了良好的临床效果和巨大的社会效益。

中国骨科ERAS 事业还有很长的路要走。2019年11月至2021年2月，国家卫健委连续下发《卫健委办公厅关于开展加速康复外科试点工作的通知》《卫健委医政医管局关于做好加速康复外科骨科试点有关工作的通知》《卫健委医政医管局关于进一步做好加速康复外科骨科试点工作的通知》三个文件，将骨科列为推动ERAS 的试点专科工作。通过成立加速康复工作委员会，建立加速康复诊疗流程和制度规范，将加速康复理念融入有关疾病的诊疗，制定加速康复骨科各病种标准化诊疗流程，建立监督管理和质控评价机制等措施，实现改进医疗管理流程、建立临床技术规范的目标。为此，《中华骨与关节外科杂志》将进一步发挥自身优势，组织专家团队，按照三个文件及“十四五规划”的要求和方向，积极做好骨科各领域临床指南/专家共识的系统化编撰工作，并将其切实推广到临床工作当中，最终造福广大患者，推动健康中国事业的发展。