集束化护理预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的研究

李瑾萱信鸿杰申雅文

1.内蒙古医科大学研究生院，内蒙古 呼和浩特010059；2.内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古 呼和浩特010030

集束化护理是护理人员运用来源于循证的证据，使用清晰明确的步骤和方案制定最佳护理措施，从而为患者提供最佳护理并使其获得可能的最优结局［1］。本文通过综述集束化护理在预防下肢深静脉血栓中的研究结果，为更多的临床工作者提供预防下肢深静脉血栓的思路和护理策略。

1 髋关节置换术后下肢深静脉血栓

髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是利用人工关节假体置换部分或全部病损髋关节，来改善和恢复髋关节运动功能的手术。近年来，常作为股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、股骨颈骨折等疾病的重要治疗手段［2-4］。其手术目的是通过减轻或解除患者髋关节的疼痛和改善关节功能来改善患者生活质量［5］。深静脉栓塞（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是髋关节置换术后并发症。

下肢深静脉血栓形成又称下肢深静脉血栓（low deep venous thrombosis，LDVT），是静脉血液在下肢深静脉内的凝结。症状为下肢胀、痛感。体征为：下肢肿胀、下肢浅静脉曲张、下肢皮温降低、以小腿肌肉和腘窝等为主的压痛、Homas征阳性。LDVT一旦形成，不仅会给患者带来极大痛苦，甚至会对病人的生命安全造成极大威胁，PE是急性LDVT短期并发症，且常常致命［6］。

2 集束化护理

集束化护理（care bundle）是指针对某一个或一类难治性临床疾病，实施有循证依据的一组护理措施，且该组措施中的每一项都是经过临床证实能改善患者结局的。在实施过程中，必须持续的执行该组措施中的每一项［7］。它最初由美国健康促进研究所（the institute for health care improvement，IHI）提出，目的在于帮助医护人员尽可能提供给患者最好的医疗护理措施。

2.1 集束化护理方案的制定过程侯淑娟等［8］通过成立集束化护理小组，参考2009年中华医学会骨科学分会制定的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》和2013年中华医学会骨科学分会创伤骨科学组制定的《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》，并结合实际制定方案。刘原莹等［9］通过成立标准作业程序（指根据操作目的、流程和要求，把具体操作用统一的模式表述出来，用以日常指导并规范团队工作）小组，参考侯淑娟等［8］使用的共识与指南；参与人员通过相关考核才能参与本研究。该研究将标准作业程序结合集束化护理，量化、细化并简化了护理工作内容，形成了护理标准作业流程。薛慧琴［10］通过集束化护理结合快速康复外科理念（快速康复外科理念是通过在围术期实施一系列有循证依据的优化措施，减轻手术创伤应激反应和减少术后并发症，从而减轻患者痛苦、缩短住院时间）建立集束化护理小组，小组成员通过相关培训和考核，并建立完善的护理管理体系以制定集束化护理方案。林金潞等［11］通过建立以循证为基础的集束化护理小组，根据DVT的危险因素提出护理问题，分析问题后寻找循证支持并提取关键词，再行文献检索，以制定集束化护理方案。

综上，成立集束化护理小组、分析问题并寻找循证支持、制定集束化护理方案是制定预防LDVT后LDVT集束化护理方案的基本步骤。

2.2 相关策略与结局朱静娟［12］通过实施下肢按摩并注意保暖、及时处理局部肿胀和疼痛等不适、使用弹力袜、间歇充气加压治疗仪的集束化护理，THA术后LDVT发生率下降7.5%。

侯淑娟等［8］通过实施下肢保暖、减轻对下肢静脉和髂静脉的压迫、保护静脉血管、强调早期功能锻炼和下肢肌肉挤压按摩、使用足底静脉泵、配合深呼吸主动锻炼、口服利伐沙班、积极治疗高血压等对血流动力学有影响的原发疾病、注意预防便秘并避免用力大便、为高血压和糖尿病病人制定食谱的集束化护理措施，THA术后LDVT发生率下降9%。该方案中，减轻髂静脉和下肢静脉压迫的方法为：术后下肢保持外展中立位，将患肢抬高20°～25°，膝关节屈曲10°～15°，避免患肢受压，翻身1次/2h，避免在腘窝和小腿下单独垫枕造成过度屈膝。该方案中饮食护理也较全面，术后恢复进食后予高纤维素、高蛋白、低盐、低脂等清淡饮食，避免食用高脂、高胆固醇类食物。减少刺激性食物的摄入以减少对血管的刺激，从而改善血管壁通透性、减轻组织水肿。叮嘱患者适当增加饮水以减少血液黏稠度，为糖尿病、冠心病等患者制定有针对性的食谱。

陈丽萍等［13］通过实施足下垫软枕确保静脉松弛、患肢保暖、功能锻炼、高危人群皮下注射低分肝素钙、常规饮食指导的集束化护理措施，THA后LDVT发生率下降4%。丁兰束等［14］通过采用Autar深静脉血栓形成风险评估表评估高危因素、密切观察患肢、患肢充分保暖、翻身并按摩下肢肌肉、间歇充气加压装置、功能锻炼、积极治疗高血压等影响血流动力学的疾病、术后遵医嘱予低分子右旋糖酐来改善血液黏稠度、避免在患肢静脉穿刺和静脉置管、常规饮食。经过此集束化护理干预，36例老年髋关节置换术后患者均未发LDVT。

薛慧琴［10］通过深静脉血栓的危险因素评估、宣传教育加强患者对LDVT的认识、功能锻炼、皮下注射低分子肝素、保护血管、常规饮食的集束化护理，髋关节置换术后LDVT发生率下降8.9%。该方案中功能锻炼较具体：①患肢踝关节活动：协助患者取仰卧位，指导患者在耐受范围内尽可能做踝关节的伸展、弯曲、内旋、外旋等动作，每个动作10s，注意踝关节锻炼不要带动髋关节活动。②股四头肌拉伸：仰卧位，患肢外展30°中立位，膝下垫软枕，指导患者行屈伸膝关节主动训练，收缩大腿肌肉10s后放松。③髋关节推移运动：仰卧位，推动患者患肢髌骨进行被动训练。（以上动作每组均重复30次）。

李颖等［15］通过病情观察、康复训练、穿弹力袜、间歇充气加压装置定时加压、常规饮食指导并多食含钙量高的汤类以促进伤口愈合，该集束化方案护理的行THA糖尿病患者LDVT发生率下降10%。同年，林金潞等［11］通过结合患者主观意愿的健康教育和早期功能锻炼、足底静脉泵、口服利伐沙班的集束化护理，髋关节置换术后LDVT发生率下降7.5%。该方案中强调健康教育应结合患者主观意愿：对下肢深静脉血栓形成原因、危害等讲解并解答患者提出的疑问，重点介绍功能锻炼的方法和必要性。根据患者和照顾者的不同，予有针对性的、个体化的血栓预防教育，并评估效果。

2.3 其他策略周期性充气加压系统［16］、压力抗栓泵［17］、足底动静脉泵［18］、人力挤压腓肠肌［19］、梯度弹力袜［20］等护理措施可以促进下肢静脉回流，达到预防LDVT的目的。护理评估方面，研究表明［21-23］，对于女性、偏肥胖、年龄≥65、有糖尿病等基础疾病、既往有心脑管或血栓家族史、术前高脂症、全麻手术方式、术中使用骨水泥、输血总量大的患者需重点评估血栓形成风险。护理健康教育方面，李叶红［24］认为应告知患者严禁吸烟，因烟中尼古丁可使末梢血管收缩、导致胆固醇沉着改变血管内膜。护理管理方面，有研究提出构建院内静脉血栓栓塞症（venous thromboemblism，VTE）预防管理体系［25］有利于减低患者血栓的发生率。方案为：建立规范的组织管理架构、落实VTE风险评估机制、运用信息化上报体系和电警报（e-alert）系统、实施VTE患者规范化病程管理、开展VTE防控健康教育、设立VTE防控反馈体系等。

3 小结

密切观察患肢、患肢充分保暖并按摩、功能锻炼、间歇充气加压装置等物理预防、药物预防、保护静脉血管、予常规饮食是制定预防THA术后LDVT的集束化护理方案的要点。其中，除以上护理措施外，丁兰束等［14］将积极治疗高血压、糖尿病等对血流动力学有影响的疾病、术后遵医嘱应用低分子右旋糖酐改善血液黏稠度也纳入该方案；林金潞等［11］方案中健康教育、早期功能锻炼体现患者主观意愿有利于提高患者依从性。同时，集束化护理能降低髋关节置换术后LDVT的发生率。集束化护理是建立在循证基础上从多方面考虑提出有循证依据且较全面的护理方案的护理模式，因此，遵循循证实践原则，正确制定预防LDVT集束化护理方案能很好地指导临床实践。但目前国内发展尚不成熟，有待专家和同行继续从事相关研究。