胫腓骨骨折固定物与固定方式的研究

陈军明，王 欣，马文泽，徐 华，蔡 宇，李文成，丁尔勤

（天津港口医院骨科，天津 300456）

近年来，胫腓骨骨折（tibia and fibula fracture）发生率逐年上升，也是交通事故发生率逐渐上升的重要原因[1]。胫腓骨解剖特殊，加之骨折端软组织损伤，会造成局部血运破坏，增加骨折延迟愈合和并发症风险。临床治疗主要是纠正骨折端移位、成角畸形，以恢复小腿的承重功能，以免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损[2]。随着固定技术的创新和发展，胫腓骨骨折固定物与固定方式种类繁多，选择合适的固定方式和固定物对骨折的恢复及预后有重要影响。本文现对胫腓骨骨折不同固定物与固定方式研究进行综述，旨在为胫腓骨骨折临床治疗提供参考。

1 外固定器

胫腓骨骨折的治疗关键是维护正常的血液供应和手术复位质量。对于严重软组织损伤、伤口污染严重的开放性骨折或已有感染的骨折无法应用石膏夹板，而内固定又有感染的危险。根据损伤控制理论，骨外固定器则充分显示出其独特的作用，可一定程度弥补内固定治疗的不足[3]，为胫腓骨骨折提供良好的条件。

闭合复位外支架固定治疗胫腓骨骨折可有效降低软组织并发症风险[4]，更好的固定胫骨近端大段骨折，复位相对容易控制，可显著降低畸形愈合发生率。在安装外固定支架时应最大化避免超关节固定，以防止关节僵硬的发生。冯奕鑫[5]的研究显示，单侧多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折效果确切，骨折愈合优良率高，且并发症少。单侧多功能外固定支架不仅可为骨折端提供稳定的固定，而且不会影响局部血液循环，从生物学和力学角度均有利于骨折的愈合。外固定支架属于三维固定，可从多个平面改善抗弯力，且支架的刚度、强度可对骨折端产生动力性压力，刺激骨痂愈合。经皮钻孔穿钉操作方便，对软组织血供无影响。同时骨折端与支架间的距离，利于换药和伤口清理，可预防和降低术后感染，减少并发症发生。王云清等[6]研究显示，采用外固定支架（螺纹钉）和传统手法复位治疗胫腓骨骨折，结果显示外固定支架骨折愈合优良率高于对照组，疼痛评分、并发症、骨折愈合时间均小于对照组（P＜0.05），说明外固定支架治疗胫腓骨骨折有利于促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间，减轻患者疼痛，预防并发症的发生。因此，外固定支架作为一种临时固定手术方法，用于治疗胫腓骨开放性骨折效果确切，可有效降低感染发生率，促进骨折愈合，但仍然存在并发症发生的风险，最常见的为针孔感染、螺纹钉松动，术后应及时更换敷料，确保针孔清洁干燥，并定时检查螺纹钉固定情况，如果发现松动及时给予处理，以确保良好的固定稳固性，避免因固定螺钉松动引起骨折延迟愈合或不愈合的发生。

2 内固定治疗

2.1 切开复位钢板螺钉固定 时召洋等[7]研究中应用片段双重接骨板结合松质骨螺钉内固定治疗74 例（AO 型44 例，C 型30 例）胫腓骨骨折患者，术后复位和固定效果满意，且随访踝关节功能评分优良率高,提示采用接骨板联合松质骨螺钉治疗胫腓骨开性骨折复位质量良好，足踝关节功能评分高，具有满意的治疗效果。接骨板与松质骨螺钉联合应用可提高固定稳定性，为早期术后康复锻炼提供条件，进一步促进足踝关节功能的恢复，从而可提高临床疗效。在屠凯凯[8]的研究显示，与外固定支架比较，应用加压型钢采用板治疗胫骨远端开放性骨折效果确切，可提高临床骨折恢复优良率，降低并发症，提升治疗满意度，具有显著的应用有效性和安全性。但是杨光熙等[9]研究钢板固定胫骨远端治疗开放性骨折，并给予解剖型钢板贴附内固定，结果显示关节生理功能评分较低，表明该治疗方式踝关节功能预后不佳，临床应用效果不理想。钢板治疗胫腓骨骨折具有其显著的优势，特别是解剖钢板，对关节处骨折端塑性具有显著效果。彭顺根[10]采用锁定加压钢板治疗粉碎性胫腓骨同样获得良好的复位和固定效果。加压钢板属于新型固定方式，不直接暴露骨折区，可减少剥离，减轻对骨折端软组织血运破坏，符合临床治疗骨折的原则。但是，各种钢板内固定手术效果存在较大差异，加之大量新型钢板如石墨、树脂、塑料等的出现，目前治疗胫腓骨骨折仍然无统一标准[11]。因此，应依据患者骨折具体情况、解剖复位需求，正确科学选择手术固定方式和固定物，以促进早期膝踝关节活动，并确保内固定方式的安全性。

2.2 交锁髓内钉 交锁髓内钉治疗胫骨近端干骺端骨折临床操作技术难度较大，由于近端骨片段较短，在某些情况下只能容纳一个交锁髓内钉，胫骨近端髓腔较大，交锁髓内钉的切口选择必须正确，若靠前或靠远端，都可能会出现骨近侧移位，也可能损坏半月板和韧带结构，进一步影响膝关节功能[12]。在梁旭东[13]的研究显示，交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折有效率较高，并发症少，具有良好的综合应用效果。该方法还具有良好的抗旋转、抗压缩力，并且可避免钢板对软组织的损伤，从而可进一步提高骨折复位效果，降低或预防并发症的发生，获得良好的治疗效果。但熊演亮等[14]对30 例胫骨近端骨折患者给予交锁髓内钉治疗，结果显示外翻畸形率为19.23%，分析认为出现较高外翻畸形率的原因可能是由于内固定稳定性不佳造成的。因此，交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折在稳定性方面可能存在不足，可能延迟愈合、增加畸形愈合发生率。对此，有学者提出应用临时外部设备辅助髓内钉的稳定性，骨痂形成后应用微型钢板以对抗骨折移位趋势[15]。但是该方法操作复杂，并会增加应力性骨折风险，影响骨折正常愈合，临床应用效果存在争议。目前，临床关于交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折有效性和安全性存在较大差异，还需要今后不断地深入和更大样本的临床试验研究。

2.3 经皮插入钢板内固定 加压钢板内固定、交锁髓内钉等都是经典的骨折内的固定治疗技术，通过对骨折块间施加压力，以实现坚强的固定，从而获得早期功能恢复。但是均忽略了保护骨折周围软组织血供，不能为骨折愈合提供一个理想的生物环境。经皮插入钢板内固定方式是以骨折基本治疗原则为基础，融入生物学骨折固定理念。即在生物固定的原则下使用一个新的固定技术，最大限度地保留了膜内化骨膜骨修复基础和骨化生的主要形式，以促进骨折愈合，且符合审美学观点[16]。黄润华等[17]的研究采用胫骨远端锁定钢板利用经皮插入钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折（19 例）和Pilon 骨折（21 例），结果显示骨折复位优良率为96.16%，关节功能评分为86.30 分。张坡等[18]报道了20 例经皮锁定钢板治疗胫骨远端骨折临床经验，结果显示胫骨远端软组织并发症发生率、骨折愈合时间与普通切开复位差异无统计学意义（P＞0.05），提示经皮插入钢板内固定技术与普通切开复位治疗胫腓骨骨折效果基本无差异，可能是由于钢板螺钉固定不佳，存在松脱、摆动现象，限制了早期功能锻炼。陈兆波等[19]的研究显示，闭合复位经皮螺钉内固定治疗胫骨平台骨折可缩短骨折愈合时间和住院时间，减少住院费用，且可提高骨折愈合满意度。经皮插入钢板内固定技术与传统的切开复位技术存在较大差异，要求手术医师具备熟练的间接复位技术与体外钢板成型技术，以确保其良好的应用。此外，还有学者提出胫骨近端微创内固定系统，即利用螺丝钉与钢板形成角的稳定性，牢固把持近端骨块，即使对于严重骨质疏松骨块也具有较好的固定性[20]。

3 组合固定技术

研究显示[21]，采用内固定联合外固定支架治疗胫腓骨骨折可有效避免医源性破坏骨折与软组织血供，并符合胫腓骨骨折生物学固定原则，即有限剥离、稳定固定、早期负重活动和后期干预原则。该固定技术的主要目是联合早期坚强固定原则，在骨、软组织有活力的前提下，进行关节面复位。翟波[22]的研究比较了钢板内固定和钢板内固定联合予外固定支架治疗胫腓骨骨折的疗效，结果显示钢板内固定联合予外固定支架治疗骨折疼痛评分、关节功能评分、并发症发生率均低于钢板内固定（P＜0.05）。可见组合固定方法治疗胫腓骨骨折效果确切。传统单纯外固定难以实现良好的关节内骨折复位，联合内固定方式可增强固定稳定性，避免成角畸形，充分发挥外固定生物优势和内固定机械优势。Tobin C等[23]对10 例复杂胫骨平台骨折患者采用空心螺钉内固定治疗，同时关节面骨块结合单侧多功能外固定支架辅助治疗，结果显示患者骨折全部愈合，骨折治疗优良率接近100%。说明外固定支架结合有限内固定治疗复杂胫骨平台骨折是一种效果确切方法，值得应用。

4 关节镜辅助技术

关节镜辅助技术可提高骨折复位质量，重建骨折断端关节面平整度。龙长新[24]采用关节镜下重建联合经皮螺钉内固定治疗胫骨远端骨折患者，结果显示骨折愈合良好，足踝功能评分高。说明借助关节镜进行骨折复位，可获得良好复位质量，可能与关节镜下复位可获得良好的术野，并可即时开展螺钉复位，加之术后外固定可确保有效确保骨折对线有关。同时关节镜下可对受损关节面进行修复，并通过螺钉实现内固定，可最大化保证骨折端稳定，促进愈合。关节镜和内窥镜辅助Pilon 骨折复位，不仅对减小患者损伤，而且可提高骨折复位质量，降低或预防因骨折复位不佳造成的相关并发症[25]。

5 关节固定和关节置换

目前，对于粉碎性胫骨近端或远端骨折，特别是软组织损伤严重的骨折类型治疗仍然较困难。邹日昌等[26]的报道，采用踝关节角度可调节式接骨板切开复位内固定和早期关节融合术治疗9 例严重软组织损伤，结果显示9 例患者均达到关节融合的效果，说明合并严重软组织损伤粉碎性胫骨近端或远端骨折患者，采用关节固定和关节融合术治疗可获得良好的治疗效果。廖德发等[27]的研究中对伴有干骺端骨缺损的复杂Pilon 骨折患者给予早期踝关节融合术治疗，结果显示患者踝关节融合均牢固，疼痛评分降低，功能影响较小。但是在王锋等[28]的远期并发症研究中，发现Pilon 骨折行踝关节融合术后并发症发生率高，预后效果较差，尤其是骨折区股骨头缺血性坏死发生率较高，是早期踝关节置换术的适应范围。因此，早期关节融合术治疗粉碎性胫骨近端或远端骨折具有良好的效果，但是存在远期并发症的风险，临床应予以长期随访和观察，以及时发现并发症，并给予有效的处理，例如关节置换，以获得良好的治疗效果，改善患者预后。

6 总结

胫腓骨骨折所采用固定方式无统一标准，且尚无明确定论。综合各方面因素考虑，无一种固定方式可以涵盖所有胫骨和腓骨骨折治疗。因为胫腓骨结构和功能的特殊性，治疗首选应确定稳定的骨折固定、良好的血液供应，在该前提下早期功能锻炼也是非常必要的。外固定支架微创早期固定，是开放性骨折病例中治疗的首选方法，交锁髓内钉治疗闭合胫腓骨骨折效果优于钢板内固定。而锁定加压钢板的应用，可充分体现生物骨折内固定理念，使固定符合生物骨折愈合的特点。经皮插入钢板内固定的间接复位技术，可显著提高骨折愈合的能力，明显降低伤口愈合不良、感染、延迟愈合、骨不连等术后并发症发生率，这固定方式和固定物的应用可成为胫骨远端骨折的优先选择。总之，治疗各种不同因素所至的胫骨和腓骨骨折，必须根据骨折类型合理选择最适合于当前患者状况的固定方法，并且重视各种固定方法的优缺点，科学设计手术，以实现最佳的治疗效果。