公立医院内部绩效管理探索

罗永发

近年来，我国稳步推进公立医院绩效考核工作。2015年，原国家卫生和计划生育委员会等部委联合印发了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见（国卫人发[2015]94号）》[1]，提出以公益性为宗旨，对机构和人员两个层面绩效评价进行了顶层设计。该指导意见的发布为加强公立医院绩效评价工作明确了方向。2019年，为科学有序推进绩效考核工作，推进现代医院管理制度建设，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发[2019] 4号）》《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知（国卫办医函[2019]371号）》[2]等文件相继发布和落实，从而建立了标准化、信息化考核支撑体系，在全国范围内启动三级公立医院绩效考核工作[3]。2020年，《国家卫生健康委办公厅关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报（国卫办医函[2020] 515号）》[4]首次从国家层面亮出三级公立医院绩效考核成绩单。因此，从外部环境看，国家对公立医院绩效考核和监督管理的力度进一步加大。为充分发挥公立医院绩效考核指挥棒的引导作用，公立医院需系统研究、分析绩效考核相关内容并落实相关措施，尤其是需要对接外部考核要求，进一步优化内部绩效管理，充分调动科室及职工的积极性。

1 外部绩效考核下公立医院内部绩效管理面临的压力与挑战

通过医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价这4个维度可全面系统地评价公立医院的业绩[2]。随着该项工作的持续推进，考核成绩逐步成为政府部门对公立医院管理决策的重要依据，考核结果也逐步与医院发展规划、项目审批、财政补助、领导班子考核等相挂钩。为了更好地将外部考核政策引导转化为科室自觉行为，促进相关措施在医院内部更有效的落地，内部绩效管理作为医院运行机制改革的核心与关键，需要更好地发挥指挥棒和连接点作用[5]。鉴于此，探讨公立医院内部绩效管理方式并使之进一步优化，成为现今广大公立医院需要面对和思考的问题。

2 医院内部绩效管理现状

2.1 医院内部绩效管理与外部考核的差距分析

目前各类医改文件在对医院内部绩效管理方面主要是提出一些原则要求，鼓励医院探索建立符合医疗行业特点的薪酬制度，突出公益性，并提出一些负面清单。近年来，我国公立医院在内部绩效管理上主动改革，探索出多种内部绩效管理模式[6]。由于各医院功能定位、发展阶段、管理水平不同，导致内部绩效管理模式差异性较大，少数医院还停留在相对单一的收支结余提取绩效的核算模式；部分医院探索实施岗位系数和指标体系相结合的核算模式；一些医院探索以资源为基础的相对价值比率(resourcebased relative value scale, RBRVS)作为主要管理工具的工作量绩效方案；还有部分医院探索质量绩效与工作量绩效相结合的绩效考核分配模式等[7]。虽然管理模式差异较大，但大部分医院已基本建立考核指标体系。从导向、内容等方面看，与公立医院绩效考核这一外部考评相比还有一些差距，例如：重效率效益，轻质量控制；重财务指标，轻非财务要素；重规模增长，轻内涵提升；重医疗，轻科教；重短期指标，轻长期指标；重纵向比较，轻横向分析等。

2.2 医院管理部门对外部绩效考核工作的重视程度尚待提高

由于公立医院绩效考核工作开展时间不长，相关的考核应用还暂时停留在通报、分析层面，部分医院未统筹考虑公立医院绩效考核工作意义以及医院自身发展需求，未能充分认识外部考评的重要性，仅将公立医院绩效考核工作停留在完成上报任务层面，缺乏优化内部绩效管理体系的主动性和积极性。外部绩效考核和内部绩效管理工作两条线，缺乏统筹安排。

2.3 部分医院未能结合外部绩效考核特点科学优化内部绩效管理

部分医院虽然意识到公立医院绩效考核的重要性，也意识到需转换为医院内部管理，但未将内部绩效管理与其他内部运营管理及相关措施有机结合并予以协调推进；有些医院只注意到内部绩效考核的指标优化而忽略了内部绩效管理体系的其他方面，例如有些医院忽略了内部绩效核算框架的结构优化问题；还有些医院在指标体系的调整上直接引入外部考核指标，未考虑外部考评与内部绩效管理的对象不同，以及指标的适合性、科室对考核指标的可控性等问题。

3 医院内部绩效管理探索

3.1 对公立医院绩效考核指标体系的分析

从公立医院绩效考核指标体系来看，均是从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价这4个维度进行设计的。公立医院绩效考核的对象是医院整体，而内部绩效管理的对象是科室，即考核单元。虽然考核对象不同导致外部考核指标体系并不能生搬硬套到内部绩效管理上，但通过分析外部考核指标可以为内部绩效指标体系设计提供方向和借鉴。

通过分析，认为公立医院绩效考核指标体系有以下特点：①全面性与系统性：绩效考核指标体系在医疗、教学、科研、经济运行、行风建设等方面全方位覆盖医院各项重要工作；②结果与过程兼顾：既有体现结果的定量指标，又有体现管理过程的定性指标；③短期性与长期性相结合：既有短期能反映业绩的医疗相关指标，又有需要一定时间才能产出成果的科研指标；④财务与非财务要素相结合：既有体现工作量、劳动强度、技术含量的非财务指标，又有反映经济运营效率效益的财务指标；⑤正向性与负向性相结合：既有体现效益效率的正向指标，又有反映质量安全的负向指标；⑥科室与医院层面相结合：既有科室可控指标，又有医院可控而科室不可控的指标；⑦横向与纵向指标相结合：既有适合横向比较指标，又有适合自身纵向比较指标；⑧绝对值与相对值指标相结合：既有反映最终业绩的绝对值指标，又有反映收入结构、工作量结构、人员结构的相对值指标；⑨业务层面与精神层面相结合：既有体现医疗、科研、教学成果的业务层面考核指标，又有体现患者就医体验、医务人员对工作总体态度的精神层面的考核指标。上述外部考核指标特点决定了医院内部绩效考核周期、指标体系、框架设计等，为优化调整内部绩效管理做好准备。

3.2 各医院历年考核结果分析

2020年6月，三级公立医院2018年国家级监测指标考核成绩公布。各家医院除了查看各自的总体考核得分、同类医院排名外，更需要查看各维度、各项指标得分情况，尤其是与同类医院、全国平均水平进行比较，分析医院的优势和不足，才能为优化、调整内部绩效管理重点和方向提供思路。

3.3 设计内部绩效管理的考核周期

考虑到外部绩效考核的上述特点，特别是科研、教学指标以及一些需要一定时间、一定样本量才能反映质量和成果的其他指标不适合按月度进行考核，需要按季度、半年或年度等较长周期进行考核。因此，医院内部绩效考核周期至少应分为月度和年度考核。内部绩效管理水平较高、绩效核算部门人员充足、经济效益较好的医院可以按照月度、季度、半年、年度等不同周期实施内部考核分配工作。因季度、半年考核与年度的相近，故本文主要按照月度考核和年度考核两种周期进行探索研究。

3.4 设计内部绩效考核（核算）单元及考核重点

结合外部绩效考核短期性和长期性相关指标，设计内部绩效考核中月度绩效和年度绩效的考核内容及方向。

月度绩效主要考核各核算单元日常运营情况，结合岗位情况，侧重短期性指标。医、护、技、药、管等各类岗位的岗位要求、工作性质、工作内容、工作环境等差异较大，因此，在医护配合的病房科室，可分设医生核算单元和护理核算单元进行考核分配。月度绩效作为短期考核，侧重医疗业务的考核，评价月度各项业务开展情况，重点对接公立医院绩效考核中的医疗质量和运营效率两个维度的相关指标。总之，月度绩效既要关注职工的岗位价值及岗位履职情况，又要关注工作量效能、经济运行效益等工作结果。

年度绩效主要考核年度内科室目标责任书完成情况，包括医、教、研、医德医风等综合建设成果。科主任作为第一责任人代表科室与医院签订年度目标责任书，责任书以科室为单位进行考核评价。因此，年度绩效考核分配以科室为核算单元，可不再将医护分开，主要根据科室任务完成情况进行考核分配。年度考核内容较月度考核更加全面、系统，除医疗外，还需考评科研、教学成果等“持续发展”维度长期指标。

3.5 设计内部绩效核算框架

考虑到月度、年度绩效考核均涉及综合业绩以及专项（重点）工作业绩，既要考虑到科室（单元）的全面发展，又要促进医院专项工作、重点工作的有效实施。因此，月度绩效和年度绩效均包含专项绩效和综合绩效。

3.5.1 专项绩效

月度专项绩效主要针对当期医院工作重点及公立医院绩效考核中得分不理想指标对应的相关工作，且这些重点或专项工作在综合绩效考核中不够突出，可设立相应的专项绩效考核方案。例如：若在公立医院绩效考核中其抗菌药物使用强度、次均药品费用增幅等指标考核结果不理想，可设立合理用药专项绩效。该专项方案在设计上可以统筹西药和中成药收入占比、次均药费、抗菌药物使用比例、抗菌药物使用强度等指标完成情况，以此设立相应的奖励和处罚制度。年度专项绩效重点突出科室及个人的卓越绩效，尤其是各类比赛获奖、科研成果、教学成果等，可设立具体的年度专项绩效。

3.5.2 综合绩效

3.5.2.1 综合绩效核算框架

考虑到医院及科室发展主要围绕学科学术的发展以及经济运营管理两条主线进行，因而对科室的考核既要评价医疗服务能力与学科发展情况等非财务要素，又要评价成本管控和经济效益贡献等财务要素。前者可以体现为岗位任务，如医疗、护理、科研、教学等的完成情况、业务量的大小及技术难度，后者可以体现为科室结余情况。同时，结合上述公立医院绩效考核4个维度相关指标特点，建议综合绩效核算框架设计为：综合绩效=岗位价值综合目标绩效+工作量绩效+成本效益绩效。三者之间比例根据医院实际及发展阶段设定。具体核算公式建议如下：

岗位价值综合目标绩效=∑（岗位系数×单位系数对应绩效工资）×综合指标得分率

工作量绩效=∑（工作量×单位工作量对应效能积分×单位积分对应绩效工资）

成本效益绩效=校正后科室结余÷同类科室总结余×同类科室成本效益绩效总额

注：由于行政、后勤、医辅部门作为临床、医技科室的服务、管理部门，不直接产生收入或难以量化工作量，故此类部门综合绩效主要按照岗位价值综合目标绩效进行核算。

上述绩效与公立医院绩效考核指标体系的对应关系及设立意义如下。①岗位价值综合目标绩效：医院各类岗位差异较大，公立医院绩效考核中医疗、护理、教学、科研等各方面业务的考核以及“持续发展”维度中的人员结构相关指标决定了内部绩效管理应评价各类岗位的价值，突出高风险、高技术含量、高劳动强度的岗位，同时，通过相关考核指标评定该岗位的履职情况，通过岗位价值评价与履职情况相结合设立岗位价值综合目标绩效。②工作量绩效：非财务要素（工作量与工作质量）是原因，过程、财务要素是结果。而公立医院绩效考核“医疗质量”维度中的功能定位相关指标，如出院患者手术占比、四级手术比例等，以及“运营效率”维度中的资源效率指标，如每名执业医师日均门诊工作负担及日均住院工作负担，应重点突出劳动强度和技术水平的考核。“持续发展”维度中的每百名卫生技术人员科研项目经费、医院承担培养医学人才成效等指标评价科研、教学的工作量情况。因此，在内部绩效管理上，通过设立工作量绩效评价核算单元工作量数量的多少、技术难度及质量，进而引导科室、医院提高公立医院绩效考核医疗质量、运营效率、持续发展等维度指标成绩。③成本效益绩效：“运营效率”中的财务相关指标考核以及医院实际运营中经济运行的重要性决定了内部绩效应考核科室经济运行效益，即成本管控与经济贡献情况，设立成本效益绩效。

3.5.2.2 科学评定岗位系数

根据医院现状，设定医疗、医技、护理、行政、后勤职系，每类职系设定相应的岗位，从岗位责任、知识技能、工作性质、工作环境4个方面多个因素设定分值，对各类岗位逐一进行系统评价。根据岗位评价结果等因素，通过横向比较各职系以及纵向比较各岗位，科学设定岗位系数，合理确定各档系数的差距。岗位系数设定充分体现了各岗位的责任、风险、技术难度以及劳动强度等。总体上，医疗职系高于医技、护理，而医技、护理高于行政后勤。

3.5.2.3 科学设计指标体系

科学转换公立医院绩效考核指标体系并结合科室（单元）实际，选定指标、设定权重及目标值，综合计算各项指标完成情况，得出综合指标得分率，评价科室（单元）岗位履职情况。

在指标维度设计上需注意以下方面：可借鉴公立医院绩效考核维度模式，设立内部绩效考核指标体系4个维度，即医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价。月度考核时，重点考核医疗质量和运营效率两个维度的指标。持续发展方面，主要考核教学相关指标，暂不考核科研指标，应突出运营效率和医疗质量两个维度权重。年度考核时，指标体系比月度更全面，纳入科研等长期指标，应适当加大“持续发展”维度所占比重。

在公立医院绩效考核指标体系转化内部考核具体指标方面需注意以下方面。①部分考核指标不适合考核科室（单元），例如人员支出占业务支出比重、资产负债率、医护比、门诊患者预约后平均等待时间、电子病历应用功能水平分级、每百张病床药师人数等全院性指标，上述这些对于科室（单元）来说没有可控性和操作性，不需纳入到内部考核指标体系中。②部分指标可不纳入指标体系，但可转换或体现在工作量绩效和成本效益绩效中，例如每名执业医师日均门诊工作负担、日均住院工作负担等指标可转化为工作量绩效，收支结余可转化为成本效益绩效。③部分指标可直接引入作为内部考核指标，如出院患者四级手术比例、抗菌药物使用强度、患者满意度等。④部分指标可转换设定为加分项和扣分项、奖励项和扣款项，例如低风险组病例病死率这一指标可以转换为每发生一例低风险组死亡病例给予扣分或扣款，出院患者微创手术占比这一指标可以转换设定为每例微创手术可给予加分或奖励。

3.5.2.4 科学选定工作量当量及设定效能积分

科学选取临床医师、护理、医技科室工作量项目，运用赋分法对每项项目赋予一定的效能分数。风险高或技术含量高的项目效能分数高，反之则低[8]。运用科室工作量效能积分衡量各科室工作量情况。在实务操作中，结合医疗实际，可以选取直接工作量和间接工作量作为当量评价考核单元（科室）的工作量绩效[9]。例如在月度考核中，医生考核单元可以选定普通门诊人次、专家门诊人次、急诊人次、留观床日、住院床日（按危重程度分别设定效能积分）、周转病人数、手术例数（按手术级别分别设定效能积分）、危急重症抢救人次、会诊人次、总权重数以及相关检查室操作数等作为工作量当量[10]。护理单元可选定护理出入院人数、术后护理人数、死亡人数、抢救人数、护理床日（按护理级别分别核定效能积分）、各项护理操作及治疗工作量等作为工作量当量[11]。在年度考核中，可将科研成果根据不同级别、水平对应不同效能积分量化科研工作量。教学可结合理论授课、实习带教等实际量化教学工作量。

3.5.2.5 科学界定收支核算口径

公立医院绩效考核在收支结构方面重点考核了医疗服务收入占医疗收入比例、中医医疗服务项目收入占医疗收入比例（限中医类医院）、收支结余等指标，目的是引导科室优化收入结构，提高医务性服务收入占比，充分体现医务人员在医疗过程中的价值与贡献，为科学核算科室的收入、支出、结余提供借鉴。在收入口径设计时，应妥善处理临床科室与医技科室、手术科室与麻醉科、手术室的互动配合关系，全面调动双方科室积极性，从临床执行和医技执行两个角度核定科室收入。剔除药品收入，提高治疗操作类收入核定比例。在支出口径设定上，应全方位考虑科室可控成本,同时结合医院成本核算工作实际。既与财务会计对接，将科室消耗材料费、固定资产折旧费、维修费等直接成本纳入科室成本，也从管理会计角度，考虑到较多科室结余为负数，不利于绩效数据核算，可以设立内部标准成本，采用科室间横向比较更为科学合理。例如为了加强人力资源管理，减少人力成本，按每人每月一定标准作为科室当期人力成本；考虑到医疗资源的有限性，设立空间资源占用费，即以科室面积、床位数等为当量，设定每平方米、每张床对应一定标准，核定每个科室的空间资源占用成本。

按照上述方案核算收入与支出后，用收入减去支出即可得出科室结余。但考虑到不同科室病种不同，难易复杂程度差异较大，可以将病例组合指数(Case Mix Index, CMI)适度应用到结余的校正中[12]。考虑到岗位目标综合绩效以及工作量绩效已对工作量的技术含量与质量做出相应的评价，成本效益绩效主要评价科室经济效益情况，因此，在通过CMI校正结余时应注意适度原则。例如可设定一定比例的结余应用CMI校正，剩余比例不作调整。计算公式：校正后科室结余=原始结余×设定比重×CMI值+原始结余×（1-设定比重）。

通过上述收支口径的界定，引导科室提升收入含金量，强化成本管控，提高医疗资源使用效率，提高科室可支配收入，提升医院整体经济运营水平。

考虑到不同类科室收支结余的可比性问题，成本效益绩效总额先按照一定比例分配到临床、医技各大类科室里，在各大类科室分配到的成本效益绩效总额内再按照校正后科室结余占本类科室总结余比重核算各具体科室成本效益绩效。月度考核时，还需按照一定比例再将科室成本效益绩效进一步分配到医生、护理单元。

4 小结

随着公立医院绩效考核持续、深入推进，按照属地管理原则，针对所有指标的各省（市）考核成绩单也将亮出，公立医院绩效考核结果应用也将逐步落地。这必将对医院管理，尤其是内部绩效管理产生广泛、深远的影响。通过岗位价值综合目标绩效、工作量绩效、成本效益绩效3个方面的布局和探索，优化调整医院内部绩效管理工作，突出公益性、综合性，将外部考核政策传导至医院内部，以持续提升医院内部运营管理水平以及公立医院绩效考核成绩[13]。