腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的研究进展

丘岳总

（玉林市第二人民医院，广西 玉林，537000）

一项流行病学报告表明[1]，中国胆总管结石的发病率高达10%～15%，疾病好发于秋冬季，且近年来呈现上升趋势与年轻化发病走向，30～50岁为疾病的高发年龄。胆总管结石多数以胆色素结石为主，好发于胆总管下段，有原发与继发之别。一般情况下，早期胆总管结石患者的症状表现并不明显；而当病情进展至中晚期，此时患者结石已经足以造成胆总管梗阻，患者表现为较剧烈的腹痛、高热、寒战、黄疸等，若疾病控制不当，还有几率导致中枢神经系统抑制与休克，严重威胁患者的生活质量甚至生命。传统的胆总管结石治疗以外科手术为主，如开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术等。前人的大量研究已经证实外科干预的有效性[2-5]，但是开腹导致的医源性创伤问题，是患者术后生活质量下降，甚至遵医依从性持续走低的主要原因。随着科学的不断发展，胆道镜、腹腔镜的问世，为胆总管结石治疗带来了新的手术思路。本文就胆道镜、腹腔镜在胆总管结石手术治疗中的应用现状与效果展开研究，讨论如下。

1 微创手术的适应症

与传统开腹手术一致的是，微创手术也属于有创性操作，需要合理鉴别手术的适应症人群，以提升手术的安全性，争取理想的预计疗效。目前胆总管结石胆道镜+腹腔镜微创手术的适应症有：（1）原发性/继发性的胆总管结石确诊患者；（2）原发性的肝内外胆管结石，未见胆管狭窄，评估可通过胆道镜取石，不必行胆管成形/内引流者的患者；（3）确诊肝管结石，且合并急性胆管炎或梗阻性黄疸的患者。理论上，有过多次胆道或上腹部手术史的患者，同样可以接受胆道镜+腹腔镜胆总管切开取石术，但此类患者的手术难度较之其他正常病史的患者而言更高，手术的不确定风险更多，中转开放性手术的风险偏高，因此关于此类患者的微创治疗，还需慎重。

2 开放手术与微创手术的差异

既往传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术在操作上虽然具备良好的直视性，但由于创伤性大，因此使用存在较高的局限性，如老年患者不耐受等。尤其在微创技术日益成熟的今天，开放性手术已逐渐退出历史舞台。那么，胆总管结石微创手术的应用价值，较之开放式手术，有哪些价值？前人研究可见差异。

2.1 微创手术时间与开放手术的差异何平等人[6]在其研究中统计得，基于胆道镜、腹腔镜设备基础上开展的胆总管结石微创取石术，耗时约（98.14±14.23）min，显著低于传统开腹手术的（115.26±18.37）min。分析原因，在于微创手术中胆道镜与腹腔镜均属于影像学设备，拥有较为理想的术野呈现与放大作用；在上述两设备的支持下，术者无需再通过开腹获得理想的直视术野。而腔镜设备的影像学功能中有放大局部的模式，能够帮助术者更好地进行精细化操作，进而在更加理想的影像学支持下，手术速度有所提升，手术用时下降。但邹治义等人[7]的研究中发现，相较于开腹术的（98.8±13.9）min，胆道镜+腹腔镜胆总管切开取石术的手术耗时为（123.7±18.4）min，反而偏高，与何氏结论相反。分析造成上述研究差异的原因，或许与手术医师的水平有关，也或许与邹氏研究中两组患者的整体病情存在差异有关。

2.2 微创手术创伤性与开放手术的差异游勤建等人[8]的研究中表示，胆道镜+腹腔镜胆总管切开取石术的术中失血量为（50.7±8.3）mL，这一数值显著低于开腹手术的（84.6±9.8）mL。陈武等人[9]、陈建斌等人[10]研究中发现，微创手术治疗胆总管结石的住院时间短于开腹手术，住院费用低于开腹手术。正是由于微创手术的切口更小，仅需让腔镜设备通过即可，因此该术的术中失血量更低。住院时间与住院费用有高度相关性，住院时间一定程度上反映患者的术后恢复效能，体现手术的创伤性，因此通过游氏、陈氏、陈氏的研究结论，笔者得出“胆道镜+腹腔镜胆总管切开取石术创伤性较之开腹手术更低”的结论。

2.3 微创手术安全性与开放手术的差异赵逸斌等人[11]经研究统计发现，接受胆道镜+腹腔镜胆总管切开取石术治疗的患者，术后感染发生率仅为2.8%，这一水平显著低于开放式手术的13.0%，并发现致病菌主要有大肠埃希菌（28.0%）和粪肠球菌（24.0%）。沈滨杰等人[12]在其研究中统计，胆总管结石患者术后常见并发症为切口感染、肺部感染及胆汁淤积；且接受微创手术治疗的一组不良反应发生率仅为2.17%，显著低于开腹手术的20.65%，观点与赵氏一致。于大鹏等人[13]的研究也印证了赵氏、沈氏有关“微创手术术后更加安全”的观点。分析原因，正如上文所言，微创手术的创伤性较之开腹手术更低，切口更小，因此微创手术的切口感染发生率与肺部感染发生率更低；而切口感染与肺部感染正是胆总管结石外科治疗最常见的并发症。

3 微创手术在复发性胆总管结石中的效果及影响因素

李昆仑等人[14]指出，即使是在复发性的胆总管结石手术治疗中，仍旧以胆道镜+腹腔镜微创手术的安全性更高、创伤性更小、术后恢复更快。殷国贤等人[15]的研究统计了在胆道镜+腹腔镜微创手术后胆总管结石患者的疾病复发风险，经过为期3年的远期随访，最终统计得术后首年的疾病复发率达2.25%，次年为5.62%，第3年为12.36%。不仅如此，研究人员还通过多因素分析，发现胆囊管扩张、胆总管扩张、胆总管直径超过15mm、合并胆管或胰腺炎为胆总管结石术后复发的独立危险因素，并发现多数患者存在超过1个的独立危险因素，且此类患者往往疾病复发较早。一项荟萃分析显示[16]，胆总管直径超过10mm、胆囊管扩张、合并胰腺炎与胆管炎、内镜乳头切开术、碎石史系胆总管结石胆道镜+腹腔镜微创手术后复发的危险因素。通过上述研究，提示临床，在发现患者出现上述危险因素后，立即予以及时的干预，将可有效缓解胆总管结石疾病复发进程。

4 联合治疗

单纯腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石，容易导致结石残留；术中配合胆道镜，上可取出肝内胆管结石，下可探查胆总管下段是否有结石残留，减少术后复发，达到更好的疗效。阿扎提江·艾尼瓦尔等人[17]在胆道镜+腹腔镜微创手术的基础上加用U100激光碎石术，结果11例患者均获成功，未见如胆漏、大出血等并发症。王云峰等人[18]在胆道镜+腹腔镜微创手术的基础上加用十二指肠镜，并免去了T管引流术，发现技术到位的前提下，患者同样可以获得痛苦小、恢复快、疗效佳的手术优势。还有学者在微创手术后，为患者服用中药方剂促术后恢复，如茵陈柴胡汤[19]、消炎利胆汤等[20]。

5 小结

基于胆道镜、腹腔镜的胆总管结石微创手术，在手术用时上短于传统开腹手术，同样在术后住院时间、切口感染率方面优于开腹手术；另外患者术后恢复时间、疼痛情况亦优于开腹手术。笔者认为，相较于传统开腹手术，微创手术治疗胆总管结石，在有创性、预后等方面更具优势。究其原因，在胆道镜、腹腔镜的可视化、术野放大功能的加持下，有助于术者缩短手术时间完成整台手术，取代开腹才能获得的直视性；另外由于微创手术切口小，因此术中失血量小、感染风险低、术后恢复快，进而住院时间短，可以更好的帮助患者改善预后，实现合理控费。