解读《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》

■山西医科大学第一医院内分泌科主任医师 王彦

2021年1月，《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》在北京重磅发布，您能谈谈这个指南撰写的背景和意义吗？

《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》编撰的背景主要有两点，一是我国已经加速进入老龄化社会，而且由于人口基数大，65岁以上老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势。国际糖尿病联盟预计，到2045年老年患者占中国糖尿病患者的比例上升至78.1%。老年患者正在演变为中国糖尿病患者的主要群体。二是近年来老年糖尿病领域大量的循证医学证据不断涌现，以及新型降糖药物不断研发上市，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。因此，《指南》的颁布对于改进我国老年糖尿病临床实践、改善老年糖尿病患者临床结局、助力健康中国行动有重要意义。

什么是老年糖尿病？老年糖尿病的诊断标准有什么不同吗？

老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前和65岁及以后诊断的糖尿病。老年糖尿病的诊断标准与糖尿病的诊断标准相同。

老年糖尿病患者有什么特殊性吗？

这个问题特别好。老年糖尿病患者的特殊性主要有三点：一是多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的“三多一少”症状（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）。二是老年糖尿病患者并发症和（或）伴发病较多，甚至以并发症或伴发病为首发表现。另外，糖尿病与肿瘤也关系密切，有68%的胰腺癌患者存在血糖升高。三是老年糖尿病患者的健康状态差异较大，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。

《指南》提到，对老年糖尿病患者要进行“去强化治疗”，您能具体谈谈吗？

老年糖尿病对健康的损害：一是与“糖尿病”相关的急慢性并发症，包括低血糖、高血糖危象、心脑血管病、眼病、肾病、神经病变和糖尿病足等。二是与“老年”相关的，包括认知下降、听力下降、衰弱综合征、慢性疼痛、营养不良、肌少症、平衡功能受损、失能、跌倒等。因此，《指南》强调要权衡“获益风险比”，对健康状态不好的老年糖尿病患者，在不因血糖过高发生糖尿病症状或增加感染风险或出现高血糖危象的前提下，可以采用相对宽松的血糖控制目标，避免发生低血糖，同时也建议采用更简化的治疗方案，避免发生给药错误。

如何对老年糖尿病患者的健康状态进行评估？

《指南》建议，利用目前国内普遍应用的老年综合评估量表，包括中国老年人健康综合功能评价量表、《中国健康老年人标准》评估量表和老年健康功能多维评定量表，对患者的健康状态进行综合评估。评估的内容涉及共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（ADL）和工具性ADL（IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等多方面，将每一位老年糖尿病患者的健康状态分为“好”“中”和“差”三个等级，以此作为制定老年糖尿病患者个体化的治疗、护理及康复策略的基础。

老年糖尿病患者还需要饮食、运动治疗吗？

生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，饮食方面仍然强调定时定量进餐。此外还需要注意：一是老年糖尿病患者肌肉含量较低，应适度增加蛋白质摄入，以富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质摄入为主；二是碳水化合物可以快速分解供能，也可降低药物治疗中的低血糖发生风险，同时摄入高膳食纤维的食物，增加饱腹感，减少血糖波动；三是应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病营养不良，定期营养风险评估，尽早发现并干预，有利于改善患者预后。运动方面强调个体化。需要关注：一是老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估；二是指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，避免运动相关低血糖、低血压等事件发生；三是加强运动前后和运动中的血糖监测，警惕运动过程中低血糖发生，及时停止运动和处理；四是鼓励老年患者选择可长期坚持的合适的运动方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止跌倒。

老年2 型糖尿病患者药物治疗的原则有哪些？

《指南》建议，老年2型糖尿病患者应尽早进行药物治疗。一是优先选择低血糖风险较低的药物；二是尽可能选择简便、依从性高的药物；三是降低多重用药风险，权衡获益风险比；四是避免过度治疗；五是强调关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。

老年糖尿病患者在动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）的防治方面需要注意哪些？

ASCVD是糖尿病的主要死因，因此应对老年糖尿病患者主动筛查ASCVD及其危险因素，包括监测血压，至少每年系统评估ASCVD的危险因素（即超重和肥胖、高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾脏病以及蛋白尿等）。合并有ASCVD危险因素的患者需要综合管理，包括对高血压、血脂异常和抗血小板的治疗，以及戒烟和体重。

老年糖尿病伴发慢性并发症主要有哪些？

老年糖尿病慢性并发症主要有：1.糖尿病肾脏病变，是尿毒症发生的主要原因。2.糖尿病相关眼病，包括视网膜病变、黄斑病变、白内障、青光眼等，是失明的主要原因。3.糖尿病神经病变、糖尿病下肢血管病变及糖尿病足，是截肢的主要原因。4.糖尿病心血管病变，是糖尿病患者的主要死因，甚至因为自主神经功能受损，糖尿病心血管病可以症状不典型，出现无痛性心肌梗死或无痛性心绞痛。糖尿病慢性并发症致残率、致死率高，须依据医生嘱咐定期主动筛查，早期发现及管理。

老年糖尿病急性并发症主要有哪些？

老年糖尿病急性并发症主要有：高血糖高渗综合征；糖尿病酮症酸中毒；糖尿病高血糖伴乳酸酸中毒；低血糖；糖尿病合并严重感染等。这些并发症都有较高的死亡率。

老年糖尿病患者常见的合并症有哪些？

老年糖尿病患者常见的合并症有：心力衰竭，骨质疏松症，肌少症与衰弱，口腔疾病，睡眠障碍，睡眠呼吸暂停综合征，低血压，跌倒，认知障碍，精神疾病，肿瘤。这些合并症需要及时诊断，早期干预，以便改善患者预后。

现代社会糖尿病相关技术迅猛发展，您能介绍一些胰岛素注射和血糖监测方面的新技术吗？

胰岛素注射方面，常用的是胰岛素注射笔，此外还有无针注射器和胰岛素泵，这些技术目前都比较成熟。血糖监测方面，常用的是便携式血糖仪，还有动态血糖监测技术。值得一提的是，目前家用便携式尿液分析仪也已上市，可以监测尿酮体、尿糖和尿蛋白。这些技术为糖尿病患者带来了福祉。