1例开放性胫腓骨骨折后并发暴发型脂肪栓塞综合征的护理

葛道群，卞丽艳

(1.安徽省泾县医院骨科，安徽泾县，242500；2.南京医科大学附属南京医院骨科，江苏南京，210001)

脂肪栓塞综合征(FES)是指血管内脂肪栓子阻塞血管腔而引起的一系列病理改变和临床表现。创伤后FES是骨科威胁患者生命的严重并发症，常发生于长管骨骨折以及骨盆骨折，闭合性骨折发生FES较开放性骨折更多见［1］。发生在长骨骨折的发生率为0.5%～2.0%，死亡率为5%～15%，如果与创伤性休克并发死亡率高达50%～62%［2］。FES临床表现差异大，临床分型中暴发型较少见，早期诊断困难，易误诊漏诊，常在伤后72 h内很快发生昏迷，迅速死亡［3］。护士需提高对疾病的观察能力，为医生及时提供可靠的临床指标，早期干预减少疾病诱因，一旦发生能够熟练地配合救治。现将2018年3月23日安徽省泾县医院收治的1例左胫腓骨开放性骨折合并发生暴发型FES患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，36岁，体型肥胖，因“左小腿外伤畸形出血，疼痛伴活动障碍五小时”收治入院，急诊摄片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折。查体：体温36.6℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血压90/60 mm Hg，神志清楚，查体合作，表情淡漠，左小腿外旋畸形，自腘窝后方不全离断，可见腓肠肌及比目鱼肌自止点远端断裂，肌肉软组织外露，有活动性出血，压痛明显，可触及骨擦感，创缘软组织挫伤严重，可见大量碎骨片，左足末梢血运散失，左足动脉搏动消失，左足痛温觉丧失，活动不能，余肢体未见明显异常。入院诊断：1.左小腿不全离断；2.左腘动静脉断裂；3.左胫腓骨开放性粉碎骨折；4.创伤性失血性休克。2018年3月23日晚21时入本院后急诊行左下肢清创血管探查修复外固定术。手术顺利，术中对血管快速修复，并清创，缝扎创面肌肉及软组织止血，输血并于术后至急诊ICU监护治疗，经治疗后于25日11时转骨科，予抗炎、抗凝、抗痉挛、输血补液等治疗，因患者转入后肢体逐渐严重肿胀，末梢血运差，皮肤出现大量张力性水泡及花斑，考虑肢体坏死可能，于2018年3月26日9时急诊行左大腿下段截肢术，术后转ICU2室监护治疗。26日晚间19时许发现患者双瞳孔散大，急诊头颅CT示：大面积脑梗塞，脑水肿，脑疝，蛛网膜下腔出血。请脑外科会诊后予2018年3月27日1时急诊行“双侧额颞顶枕部去骨瓣减压术”，术后患者持续昏迷，经抢救无效于当日死亡，后尸检证实死亡原因为暴发型肺脑脂肪栓塞综合征。

2 护理

2.1 早期预防护理

2.1.1 休克的护理：早期纠正休克可缓解FES病程的发展。患者入院时发生创伤性失血性休克，创面有活动性出血，肌肉断裂，软组织外露，创缘软组织挫伤严重，骨折粉碎，腘血管发生断裂。立即开通2条静脉通路补液抗休克治疗，维持有效的血容量，保持和恢复肺、心、脑、肾的正常功能活动。密切监测生命体征及神志瞳孔的变化，留置导尿准确记录尿量、尿色。给予持续吸氧，对活动性出血创面进行加压包扎，通知输血科备血，积极完善术前准备。急诊行左下肢清创血管探查修复外固定术，术中快速清创止血，修复断裂的血管、输血等治疗。术后转入ICU严密监护，给予吸氧、扩容、补液，使用抗血管痉挛药物，监测血常规及时纠正低蛋白血症和贫血的发生。

2.1.2 患肢的护理：在休克完全纠正之前先将患肢妥善的固定，尽量避免患肢的搬动，防止骨髓腔内的脂肪不断进入血管［4］。该患者使用外固定支架固定患肢，可方便对创面的观察，但搬动患肢时不可直接提拉钢针。保持针眼周围皮肤清洁干燥，用75%乙醇消毒针眼2次/d，并用纱布保护。修复的腘血管仍可能发生断裂的危险，体位上用软枕垫高患肢，同时避免过伸位。积极活动足趾促进血流，遵医嘱应用消肿药物。每班严格交接患肢的周径，足背动脉搏动情况、末梢血运、温度、感觉、皮肤的紧张度，亮度，水泡的多少及大小。患者于外固定支架+血管修复术后的第2天肢体逐渐严重肿胀，末梢血运差，皮肤出现大量张力性水泡。考虑可能存在肢体逐渐出现高度肿胀使得压力增高，促使脂肪滴进入体内循环中［5］。对肿胀骤然增高的患肢不仅要重点加强患肢的护理，更需警惕FES的发生。

2.2 病程观察

损伤后的骨髓或软组织局部的游离脂肪滴，由破裂的静脉进入血液循环，栓塞小血管和毛细血管，从而造成脂肪栓塞［6］。该患者体型肥胖，受伤原因为入院前5小时骑车严重撞伤，发生开放性粉碎性骨折，腘血管断裂，且已有休克的表现。早期给予吸氧、抗休克、修复血管以及患肢制动。患者年龄上较轻且既往体健，未诉呼吸系统方面疾病，头部无外伤，在伤后的第3天意识上出现意识模糊、昏迷，呼吸上出现呼吸急促、呼吸困难。在伤后72 h内严密监测生命体征、意识及瞳孔的变化。保持氧分压70～80 mm Hg，行鼻管或面罩吸氧。FES早期诊断较为困难，实验室检查缺乏特异性［7］。严重外伤导致的创伤性休克，轻者表现为头晕、乏力、心率增快等；重者表现为意识模糊，甚至昏迷。该临床症状与损伤程度及出血量相关，FES早期需与休克症状相鉴别。缺血缺氧性脑病是基于缺血的基础上，导致大脑缺氧而发生的疾病，临床主要表现为意识障碍、四肢抽搐及肢体功能障碍等。FES后期患者出现脑水肿的表现，需与缺血缺氧性脑病相鉴别。

2.3 抢救体会

暴发型FES一旦发生，病情迅猛且很快发生死亡。该患者神志上出现谵妄，经抢救意识轻度好转后病情又逐渐加重，甚至出现了昏迷，在术后的第3天抢救无效死亡。说明在抢救上给予综合治疗仍有一定效果，主要方法是保护脑和中枢神经功能，呼吸支持疗法，以及药物治疗。头部使用冰帽减轻脑组织耗氧量；呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症；激素可降低毛细血管的通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用；应用抗生素预防感染，20%甘露醇250 mL快速静脉滴注减轻脑水肿、右旋糖苷扩充血容量、白蛋白可游离脂肪酸在血中常与血清白蛋白结合。

3 讨论

严重创伤下发生骨折且脂肪组织受损，骨髓腔内的压力骤然增高，血管发生断裂，使得局部的脂肪滴更易进入血管。早期预防上应配合抗休克，做好骨折固定制动以及血管修复术后患肢的护理。创伤越严重，脂肪栓塞发生率越高，症状也越严重，全身各器官都可被侵犯。栓子的多少以及侵犯的部位不同，使得早期会出现很不典型的临床症状和体征，而在临床中大部分为潜伏期较长的完全型。暴发型FES病情发展迅猛，甚至当患者出现典型的呼吸及神经症状之前即很快死亡［8］。患者既往体健，无胸部和脑部外伤，病情观察上需警惕出现与原发病难以解释的低氧血症及意识障碍。临床症状上早期需与休克，后期需与缺血缺氧性脑病相鉴别。目前尚缺乏可以消除脂肪栓子的疗法，为了避免病情的加重均予对症治疗和支持疗法。暴发型FES早期诊断困难，待发病后处理时较为棘手。护士需提高临床鉴别能力及处理能力，早期应根据症状给予护理干预，一旦发生争分夺秒的配合抢救。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。