1例高龄胃癌患者上消化道出血的护理

陈倩楠，丁 姣，钱志刚

(1.蚌埠医学院，安徽蚌埠，233000；2.安徽省太和县中医院消化内科，安徽太和，236600)

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第四位，其死亡率在所有恶性肿瘤中占第二位，好发部位分别为胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)，一般认为与环境和饮食因素、幽门螺旋菌感染、遗传因素、癌前状态有关。胃癌早期多无症状，或仅有一些非特异性消化道症状，进展期胃癌多以上腹痛为最早出现的症状，胃癌可并发胃出血、贲门或幽门梗阻、穿孔等［1］。癌细胞侵犯血管时，可引起消化道出血。一般情况下，出血量较少时，仅表现为隐血试验阳性；出血量多时，表现为黑便和呕血，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血，出血部位在幽门以上者常见呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现呕血，失血严重者可并发失血性休克危及生命［2］。2020年2月25日科室收治1例胃癌并发上消化道出血的高龄患者，经临床多学科合作治疗及护理，患者病情好转后出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，80岁，因“两天前无明显诱因下出现黑便约100 g，之后又解出黑便400 g，并伴有倦怠乏力、头晕、胸闷气短、心慌、恶心呕吐1次、口干、汗出肢冷”于2021年2月25日入院。入院诊断：胃癌并发上消化道出血、低蛋白血症、冠心病、2型糖尿病、电解质紊乱。入院检查：贫血面貌，睑结膜苍白，剑突下压痛(+)，血压109/52 mm Hg；胸腹部CT显示冠状动脉及主动脉粥样硬化；国际标准化比值1.32，凝血酶原活动度66.39%，活化部分凝血酶原时间24.3 s，D-二聚体0.91mg/L；白 蛋 白 27.3g/L，尿 素 氮 8.63mmol/L，钠127.7 mmol/L，氯97.1 mmol/L，二氧化碳结合力12.7 mmol/L，随机血糖12.14 mmol/L；白细胞计数15.57×109/L，中性粒细胞百分比85.70%，红细胞计数1.48×1012/L，血红蛋白33.00g/L，平均血红蛋白浓度299.00 g/L，平均血红蛋白含量22.60 pg，平均红细胞体积75.70 fL。既往有冠心病病史6年，2型糖尿病病史1年余，1年前被诊断为胃腺癌。

患者入院后遵医嘱立即给予吸氧、心电监护；禁食水、卧床休息；建立静脉通路，给予抑酸、护胃、止血、输血、纠正电解质紊乱及营养支持治疗；检测血糖及电解质。入院1 d后，血清铁3.80 μmol/L，铁饱和度6.43%，考虑混合性贫血(失血性+缺铁性)，遵医嘱给予蔗糖铁注射液100 mg静脉滴注(3次/周)补铁；电解质钙1.81 mmol/L，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液20 mL+葡萄糖酸钙注射液1 g静脉推注(1次/d)纠正低钙血症。1 d后患者倦怠乏力较前缓解，头晕症状改善，血红蛋白69.00 g/L，红细胞计数2.49×1012/L。3 d后患者周围循环衰竭症状明显好转，电解质控制稳定，患者拒绝使用胰岛素遵医嘱改为瑞格列奈片，血糖控制稳定。5 d后患者消化道再次出血，遵医嘱再次输血。7 d后，患者头晕再次缓解，血红蛋白83.00 g/L，红细胞数2.96×1012/L，白蛋白21.2g/L，并给予人血白蛋白10 g静脉滴注(1次/d)。患者住院12 d，出院后，嘱其按时服药，不得擅自停用药物，定期复查血常规，择期心病科就诊、肾功能、白蛋白、电解质，必要时可加润肠通便药物。

2 护理

2.1 静脉通路的建立与护理

嘱患者卧床休息，并快速建立两条静脉通道以补充血容量、稳定血糖、纠正电解质紊乱，通道应建立在四肢表浅位置。合理安排输液顺序，严格控制输液速度，奥曲肽持续静脉泵入时，正确设置泵入速度。输液过程中严密监测静脉留置针可能引发的诸多风险与并发症，如静脉血栓、套管堵塞、液体渗漏、静脉炎、皮下血肿等，由于患者病情危重需输液输血，药液种类数量较多，保证多个静脉通路的同时，应注意药物之间的配伍禁忌，对留置针进行定期冲管，减少堵管。输血前护士将血袋放置在手心，反复充分摇匀，但避免用力摇晃。输血期间，护士应严格按照无菌操作原则，佩戴口罩，使用碘伏对患者进行皮肤消毒，留置针进针角度控制在35°～45°，发现回血后，需将针头在向前推0.2 cm［3］。密切监测患者输血状况，观察有无寒战、心慌、血管神经性水肿、皮肤瘙痒、荨麻疹及可能发生的输血反应，若出现输血反应则立刻停止输血，并给予患者有效的护理措施，并及时上报，输血前后需使用生理盐水冲管。输血结束后，护士应详细及时记录患者姓名、输血编号、输血时间及相关资料，并保留血袋及输血装置［4］。

2.2 消化道出血的病情观察与护理

急性消化道出血时，应采取胃肠减压，给予奥曲肽持续静脉泵入。考虑该患者年龄较大、反应迟钝、身体耐受性差、未有呕血情况且患者排斥胃肠减压，未进行胃管植入。各班次护士均应询问并记录患者排便的量、性状及伴随症状。严密监测患者意识情况、精神状态，观察患者皮温及颜色、观察指端色泽等以判断血液循环情况，若患者出现心率加快、面色苍白、血压下降应及时告知床位医生并积极参与抢救。心电监护仪设置最高预警值，严格监控心电监护仪上心电图动态变化，按时查房并记录危急值。将患者安排在靠近护士站的病房，以便于急救，病房配备吸引器、除颤仪、肾上腺素等各种急救药品及仪器，预防呕血导致窒息和出血性休克。医护人员面对高龄且合并多种基础疾病的患者时，应能及时有效地进行病情观察并给予正确的干预措施。上消化出血发病急，护士要及时准确判断患者血容量是否补足，病情发展情况，为临床医生提供切实可靠的诊疗依据。

2.3 动态监测患者营养状况，及时预防压疮

禁食期间，护理人员告知患者及家属应严格禁食禁饮，监控血糖值。研究［5］发现糖尿病患者在进行静脉营养时发生高血糖的风险明显增加。告知患者出血停止后可由米汤、藕粉、豆羹等清淡流质饮食，逐渐过渡至鸡蛋羹、稀饭、麦片粥等清淡半流质无渣饮食，待患者排便正常后可进软食，注意少食多餐，切忌勿食坚硬粗糙、辛辣刺激性食物。胃癌是消耗性疾病，患者易发生营养不良导致肝功能异常、贫血、低蛋白血症［6］，除静脉输血及补充白蛋白以外，应给予高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，增加多种营养摄入量。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，导致软组织持续缺血缺氧而发生溃烂和坏死，多位于受压和缺少组织保护的骨隆凸处［7］。应及时增加营养供给，给予气垫床保护，做到勤更换尿不湿、勤翻身、勤更换床单被罩、使用压疮贴保护，同时护士交接时认真评估患者皮肤情况。

2.4 重视心理护理

本例患者高龄，胃癌保守治疗预后欠佳，基础疾病多，病情极不稳定，治疗费用高，给患者及家属的生活带来严重的影响，患者及家属具有巨大的心理负担，家属对疾病治疗支持性不高，一定程度上加速了病情恶化。入院后护士向患者及家属讲解上消化道出血的病因、症状、防治措施、常规检查事项，告知密切配合治疗的重要性。输血前，护士应积极与患者进行沟通和交流，以便了解患者实际情况及心理状态，以便有针对性地对其进行心理疏导，改善不良心理状态，对于在输血期间患者出现紧张及焦虑情绪，应积极安抚，对患者及家属的提问应耐心讲解，交流时尽量减少医学专业用语。

2.5 护理难点

患者在入院第3天禁食期间偷偷进食，并拒绝吸氧与心电监护，告知虽症状已缓解仍不排除少量慢性出血的可能性。进食可能导致难以控制的上消化道大出血、休克、DIC、恶性心律失常、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性肾衰竭、多脏器功能衰竭、各种动静脉血栓等风险，家属表示知情理解，并签署知情同意书，进食后消化道再次出血。在科主任、床位医生、护士的积极劝导和强烈要求下，患者遵守禁食原则，出血得以控制直至出院。患者有2型糖尿病病史，入院第4天拒绝使用胰岛素降糖，遵医嘱改为瑞格列奈片0.5 mg口服(3次/d)。服药期间，患者又私自停药5 d，血糖控制效果不佳。对于依从性差的患者，应对患者与家属分别进行相关医疗知识指导，从患者及家属经济角度讲解利弊，可增加依从性，配合治疗。

3 讨论

上消化道出血是胃癌常见并发症，一般情况下发病急、变化快、病情重，严重者可导致失血性休克。医护人员应给予有效的综合治疗和多学科生命支持：迅速补充血容量、维持血糖稳定和电解质酸碱平衡、严格监测患者病情变化、及时识别并预防失血性休克。床位护士应具有丰富的临床护理经验和较强的应急能力，能够熟练掌握各项护理技能操作和各种急救仪器的使用。还应该及时关注患者及家属心理状态，积极开展心理指导和健康教育，帮助患者改善生活质量促进疾病康复。本例患者治疗过程中，消化内科、内分泌科、心外科对该患者进行了会诊。目前，越来越多的疾病需要多学科合作，护士应主动学习跨专业的其他理论知识学习，积极参与会诊，记录会诊内容，掌握疾病病程的发展，从更深层次上认识疾病。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突