髋臼骨折诊治需关注合并的神经损伤

尹刚 林浩东

作者单位：200233 上海交通大学附属第一人民医院创伤临床医学中心

随着社会经济的高速发展，各类高能量损伤逐年增多，从而导致的骨盆、髋臼骨折也逐年增多[1]。髋臼是组成骨盆的一部分，髋臼骨折常由于高能量损伤导致的骨盆骨折时耻骨、坐骨或髂骨骨折延伸所致，也可由股骨头中心性脱位所致，是一种严重的髋部骨折[2]。髋臼骨折合并神经损伤临床非常常见，可能会伤及腰骶丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、臀上神经、股外侧皮神经等[3-5]。由于坐骨神经和股神经与髋臼解剖部位比较近，所以髋臼骨折常合并坐骨神经损伤和股神经损伤[6-7]。髋臼骨折合并神经损伤的诊治对患者预后非常重要，因此应引起临床医生重视，以减少患者致残率，提高患者生活质量。

一、髋臼骨折的分类

髋臼是由髂骨、坐骨和耻骨组成的类半球面，呈倒 Y 形，髋臼窝对应着股骨头，起传导躯干到下肢负荷的作用。经典的髋臼骨折分型是 1980 年 Letournel 根据髋臼解剖、生物力学、影像学和临床表现对 Judet 分型进行了改进，提出了 Judet-Letournel 分型[8]，将髋臼骨折分为简单骨折和复杂骨折两大类。

1. 简单型髋臼骨折：指髋臼的某一柱或壁的骨折，由于横形骨折只有一个骨折线，也归为简单骨折，主要包括后壁、后柱、前壁、前柱和横形骨折。( 1 ) 后壁骨折 ( 25% )：局限于髋臼后缘的骨折，常合并股骨头后脱位；( 2 ) 后柱骨折 ( 3%～5% )：骨折线在坐骨大切迹上方经髋臼顶、髋臼窝达坐骨，常合并股骨头中心性脱位；( 3 ) 前壁骨折 ( 1%～2% )：局限于髋臼前缘的骨折，较少累及髋臼顶，部分合并股骨头前脱位；( 4 ) 前柱骨折 ( 3%～5% )：骨折线在耻骨下支中部向上经髋臼窝、方形区前方达髂骨棘，常合并股骨头中心性脱位；( 5 ) 横形骨折 ( 5%～19% )：位于负重区至髋臼窝的横行骨折线，将髋骨分离为上方髂骨和下方坐、耻骨的一类骨折，常合并股骨头中心性脱位。

2. 复杂型髋臼骨折：指含有两种以上基本骨折形式的骨折，临床较常见，包括 T 形骨折、后柱伴后壁骨折、横形伴后壁骨折、前柱或前壁骨折加后半横形骨折和双柱骨折。( 1 ) T 形骨折 ( 7% )：横形骨折的基础上又有一个纵向的骨折线通过髋臼窝下行而形成。常合并股骨头中心性脱位；( 2 ) 后壁伴后柱骨折 ( 3%～4% )：骨折线经坐骨大切迹、髋臼顶、髋臼窝达坐骨，闭孔斜位片显示后壁骨折，骨折块移位，部分合并股骨头后脱位；( 3 ) 后壁伴横形骨折 ( 20% )：除有横形骨折的特征外，后壁有骨折块。常合并股骨头后脱位；( 4 ) 前柱或前壁骨折加后半横形骨折 ( 7% )：髋臼前柱或前壁骨折合并髋臼后方的横形骨折，这种类型较少见；( 5 ) 双柱骨折 ( 23% )：前、后柱均存在骨折，髂骨和髋臼骨折常呈粉碎性，常合并股骨头中心性脱位。

二、合并神经损伤的机制

股神经、坐骨神经、闭孔神经及臀上神经从腰骶丛分离出来后向下行于髋臼周围，髋臼骨折易导致此类神经的损伤，其中股神经和坐骨神经是比较常见的髋臼骨折合并的神经损伤，并且股神经与坐骨神经损伤后对下肢功能影响较大，故重点要关注髋臼骨折是否合并有股神经和坐骨神经损伤。

1. 坐骨神经损伤：坐骨神经位于髋臼后方，在髋臼骨折中涉及髋臼后壁骨折及髋关节后脱位常会造成坐骨神经损伤。Giannoudis 等[9]总结历年来的文献报道，发现髋臼后壁骨折占髋臼骨折的 23.9%。这与髋臼骨折、髋关节脱位的损伤机制有关。当髋关节屈曲、内收时，受力常伤及后柱，并可发生髋关节骨折后脱位。髋关节过度内收、屈曲时一般会造成单纯髋关节后脱位，而内收或屈曲较轻时，创伤暴力虽因股骨头在髋臼后壁、后柱受阻而减少，但遇到较大暴力时常导致髋臼骨折，甚至在髋内收切线位击碎整个后壁向后脱出，从而损伤坐骨神经[10]。

2. 股神经损伤：股神经由 L2～4神经根组成，在腰大肌与骼肌间穿出后经过腹股沟韧带深面的肌间隙到达大腿，在其行进部位的骨折、病变容易造成股神经损伤[11-12]。髋臼部位行进的股神经位于髋臼前方。因此，当髋关节后伸外展时，易导致髋臼前柱、前壁骨折，从而造成直接的股神经损伤。因该处筋膜腔隙较致密，骨折后的血肿块压迫易导致股神经继发性损伤[13]。临床上髋臼骨折合并股神经损伤较少，但是如果髋臼骨折后出现股神经损伤症状应引起重视，以免耽误治疗。

三、临床表现

1. 坐骨神经损伤：由于坐骨神经出骨盆后，腓总神经在外侧，而髋臼骨折后移位的骨折片或股骨头向内、向后、向上，首先刺穿或压迫的就是腓总神经；而腓总神经从梨状肌穿出时，较为牢固地固定于梨状肌，受压时可以移位的范围小，同时腓总神经的纤维束较胫神经少、受结缔组织的保护少，这是腓总神经易受损伤的原因，也是坐骨神经损伤的基础机制[14-15]。而胫神经仅仅在坐骨大孔处受束缚，这使胫神经受压时有更大的长度变化，所以胫神经受损时的程度相对较轻[16]。

坐骨神经损伤时主要表现为：( 1 ) 运动功能障碍：股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部瘫痪；( 2 ) 感觉功能障碍：除小腿内侧及内踝处隐神经支配区外，膝以下区域感觉均消失。

2. 股神经损伤：股神经是腰丛的最大分支，由 L2～4前支后股组成，主要支配股四头肌。股神经损伤后主要表现为伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。

四、诊断

1. 坐骨神经损伤诊断：有明确的外伤史，大腿以下或膝以下肌肉瘫痪；神经分支支配区肌肉瘫痪。小腿以下区域部分感觉丧失。辅助检查：肌电图检查可确诊。

2. 股神经损伤诊断：有明确的外伤史，股四头肌运动功能障碍或者股四头肌麻痹，感觉功能丧失。辅助检查：肌电图上出现插入电位延长、纤颤，运动单位电位全部消失时，即表明出现去神经改变，可定性的判断股神经损伤的程度。

五、治疗及预后

1. 合并坐骨神经损伤：对于髋臼骨折、后脱位，合并坐骨神经损伤时是否需要手术治疗仍存在争议[17]。若骨折移位不大，不需手术治疗，对神经损伤可暂行观察，保守治疗，不急于单为神经损伤而施行手术，经2～3 个月仍无恢复迹象者，再考虑手术探查；如髋臼骨折本身需要手术，则应行骨折的复位固定术，同时探查坐骨神经；当怀疑神经有可能嵌入骨折端间或已经断裂，应手术探查；若坐骨神经压迫症状呈持续剧烈疼痛，应立即手术探查；若髋臼骨折导致坐骨神经完全损伤，应立即手术探查修复，如果无法一期修复，可二期行神经移位修复，重建坐骨神经功能[18]。

术中探查观察坐骨神经损伤程度对指导手术和判断预后有一定意义[19]。神经未见明显异常和仅有神经轻中度挫伤的病例，恢复都比较理想，手术中也不必过多的游离神经周围组织，只需解除压迫即可。而神经外膜出血和血肿形成，神经恢复较差，术中也需进一步探查神经。术中应保持患侧屈膝 60° 以上和髋关节伸直或后伸位，避免过度牵拉坐骨神经，是减少神经再损伤的关键。术后缝合时，在钢板等内固定物与神经之间要有软组织作为衬垫。术后给予神经营养药、电刺激、针灸等理疗，早期行功能康复锻炼。

2. 预后：坐骨神经损伤的预后与损伤的时间、类型、程度有关：( 1 ) 股骨头后脱位、髋臼骨折移位的骨折断端或骨片对坐骨神经形成压迫，在股骨头和骨折复位后压迫即解除，神经功能恢复满意；( 2 ) 胫神经损伤者术后恢复良好，合并腓总神经损伤者预后较差；( 3 ) 髋臼骨折的骨块刺伤坐骨神经，术后可恢复部分功能；( 4 ) 术前判断坐骨神经损伤需手术者，早期手术、早期功能锻炼者，神经功能恢复较好；晚期特别是超过 3 个月者神经功能恢复较差；( 5 ) 坐骨神经挫伤重、肿胀严重、变性明显、神经干内有血肿者，术后恢复较差。

3. 合并股神经损伤：对于股神经损伤的治疗原则同坐骨神经损伤一样，如果骨折移位不大，不需手术治疗，对神经损伤可暂行观察，保守治疗，不急于单为神经损伤而施行手术，经 2～3 个月仍无恢复迹象者，再考虑手术探查。但是对于骨折无明显移位，但存在血肿压迫，导致神经麻痹或功能障碍，需及时行血肿清除，神经松解术。血肿压迫、骨折、医源性损伤是造成股神经损伤的常见原因，髋臼骨折并股神经损伤案例并不多见，临床上对股神经损伤案例容易漏诊，应在术前术后进行详细的诊断，争取早期修复治疗股神经损伤。对于股神经严重的撕脱伤或断裂的，一期无法行神经缝合术，二期可行闭孔神经移位修复股神经损伤[20-21]，临床也可取得一定的效果，恢复患者部分膝关节功能。

六、总结

髋臼骨折临床非常常见，是一种严重的髋部骨折。髋臼骨折常合并神经损伤，临床较多见的是合并坐骨神经和股神经损伤。髋臼骨折合并神经损伤早发现、早诊断和早治疗，对患者术后功能恢复尤其重要。早期诊断治疗可较好恢复损伤神经功能，可明显减少患者致残率，提高患者生活质量。