脑卒中患者随访现状的相关研究

张永丽 牟亚婷 王静梅

1.云南中医药大学，云南 昆明650500；2.云南省第二人民医院，云南 昆明650032

脑卒中又称脑中风，是人类病死率最高的三大疾病之一，是神经内科的常见病和多发病，其临床特点为“四高一重”（发病率、致残率、复发率和死亡率高及经济负担重）［1］。我国逐渐步入老龄化社会，脑卒中发病率呈现逐年递增趋势；同时有研究显示［2］，脑卒中发病有年轻化趋势，约13%的青年人可发生脑梗死。中风是全世界残疾和死亡的主要原因［3］，虽经临床治疗，卒中患者仍会遗留不同程度的肢体活动、语言功能等障碍，患者需返回社区或家庭进行康复锻炼。根据《全国护理事业发展规划（2016～2020 年）》［4］要求，护理服务需要向家庭和社区拓展和发展，为老年患者、慢性病患者提供延续性护理。因此通过对患者定期的随访以确保医疗护理计划的延续，而如何科学规范的管理随访成为当前护理工作的重点。

1 随访的定义

随访是指对经过临床治疗和康复护理，已达到出院条件返回家中的患者，通过电话、家庭访问等方式，定期与患者及患者家属沟通、联系，及时了解患者的身体及遵医嘱情况，通过系统全面地收集患者的资料，根据随访结果判断患者是否需要调整康复计划［5］。

2 随访内容

脑卒中随访为患者提供延续性医疗和护理服务，内容包括病情监测与观察、药物指导、康复指导和健康教育等［6-7］。①病情监测与观察包括记录并发症症状、精神意识状态、活动能力、生活自理能力等，判断患者病情变化并向医生反馈随访结果，及时调整患者医疗康复计划。②药物指导包括督促患者按照医嘱定时服用溶栓、抗凝、降压等药物，嘱咐用药禁忌和副作用，如果服用对肝肾功能、凝血功能有影响药物，提醒患者定期到医院复查。③康复指导包括针对运动与感觉障碍患者，根据卒中严重程度和肌力，指导患者进行良肢位摆放、肢体主被动运动、姿势转换训练和日常生活能力训练等；吞咽障碍患者指导预防误吸、预防口腔和肺部感染以及吞咽功能训练等；睡眠障碍患者指导改善睡眠环境，睡前用温开水泡脚和按摩足底，避免使用影响睡眠的药物和食物。④健康教育包括指导患者正确、定期测量血压和血糖，控制脑卒中复发危险因素如：高血压、肥胖等，督促患者改善抽烟、饮酒不良生活习惯；对卒中后抑郁或情绪不佳患者进行心理指导；建立良性医患关系，提高患者治疗的依从性。

3 国内外脑卒中患者随访的方式

3.1 国外脑卒中随访的相关研究 国外研究已证实，通过改善脑卒中患者从医院到家庭护理过渡阶段和为已经出院的脑卒中患者提供早期支持的出院和过渡性护理，可以提高患者的生存质量，降低脑卒中的复发率和死亡率，减轻家庭经济压力和负担，减少社会医疗资源压力［8-10］。Duncan 等［11］研究发现由医生提供指导，护士实施的全面急性卒中后服务（COMPASS）护理模型，对患者进行评估和协调等后续服务，可以减少脑卒中后的负面因素，帮助患者的功能恢复，提高患者和家属的满意度。

Zhou 等［12］针对中风幸存患者回归社会的研究，发现返回社会过程艰难，因此为改善卒中幸存者的社会功能提出相应的干预措施。而恢复独立行走是中风后患者康复训练的首要任务，运用力学相关原理研究后发现，步长和胫骨垂直角度的变化与步行速度的增加显著相关，为脑卒中患者康复措施提供证据［13］。

3.2 国内脑卒中随访的相关研究 随着社会经济与医疗的快速发展，我国随访方式也在不断进步，由最初电话随访和家庭访视，到20 世纪中期的家庭病床模式，再到21 世纪初的家庭签约医生，到现在向联合各种数据软件进行随访的方向转变。在“互联网+护理”大趋势下，周岩［14］利用网络视频进行肢体障碍患者的康复锻炼，凭借视频直观性和时效性特点，提高患者的信任度和依从性；叶建明［15］等研发了一款在医生端与“军字一号”医院信息系统深度的App，在患者端研发相应的微信小程序，建立线上线下的医疗和随访服务模式，建立医患沟通渠道，确保了医疗护理及时性。

近代生物医学模式到生物—心理—社会医学模式的转变，使随访内容的关注点从患者的生理功能障碍，拓展到心理、疼痛、情感健康等多方面，顾静霞等［16］对脑卒中后抑郁患者实施关爱随访，降低了卒中后抑郁患者的焦虑指数；王英［17］等在进行对照试验发现，重视脑卒中患者生活自理能力、疼痛、情感健康等多方面护理，能明显提升患者生存质量。

此外，在随访管理方面，胡琼芳等［18］探究建立了强化随访管理体系，成立多学科随访团队，从多方面为患者及家属提供全面性知识和技能指导。刘长英等［19］利用自主创新的智能随访系统，解决了传统随访手动记录随访资料的不便，实现随访的科学化和系统化管理。陈静静等［20］将品管圈应用于随访管理，提高出院患者随访率和护理服务质量。

4 我国脑卒中随访存在的不足

4.1 随访管理缺乏系统化和科学化 ①系统管理：虽然在我国某些省份如广东［19］、北京［21］、上海［22］等，医院内已投入使用信息化随访管理系统。因信息化网络普及不够，随访缺乏自动化管控，多数医院仍需要手写随访档案、手动拨号及人工计算随访数据，增加了随访人员工作量及工作难度；此外纸质记录单不利于长期保存和对随访结果进行研究分析。②人员管理：随访团队组建并不完善，随访过程由单一科室承担，缺乏多学科人员联合行动；随访人员缺乏同质化管理与培训。导致随访人员能力参差不齐，影响随访过程的有效性和随访结果的科学性。

4.2 患者依从性差 患者依从性差体现在失访率高、服药依从性低、遵医嘱行为差［23］。王嘉鑫等［24］在进行脑卒中高危人群筛查研究工作中得出失访率为13.5%。李克伟［25］经研究发现随着出院时间的延长，患者服药依从性逐渐降低，出现自行停药、更改药量行为。根据国家制定的脑卒中随访表中要求，患者出院3、6 和9个月内需要严格监测血压、血糖，于出院12 个月后返回医院复查，抽血化验血糖、血脂四项、同型半胱氨酸和凝血等，进行颈部血管超声和心电图检查。但在随访过程中发现大部分患者不能按医嘱做到定期监测血压、血糖及复诊。

4.3 随访结果记录笼统、混淆 随访过程容易受到随访人员主观因素的影响，造成随访结果发生偏移，不利于对患者病情变化的观察。随访人员用文字记录随访内容，存在着文字笼统概括、混淆不清的现象。如随访结果记录中写到“存在意识障碍”，未对意识障碍的程度进行分类和分级。意识障碍分为觉醒状态异常和意识内容异常，觉醒状态异常又分为嗜睡、昏睡、轻昏迷、重昏迷；意识内容异常分为精神错乱和谵妄状态。详细记录不同程度的意识障碍，可以动态观测患者的病情变化，帮助医生及时调整康复计划，加快患者的康复进程，使患者及家属受益。

5 小结

数据化时代下的随访，更加凸显护士专业知识、人文知识、辩证性思维等能力建设需求，展现出护理学科的优势与特色。目前我国随访工作主要由护理人员承担，然而对随访护士缺乏培训和界定，随访过程不规范和随访结果缺乏科学性［26-27］。因此，护理人员应加强对基础理论知识、药理知识和技能操作、综合素质的学习，科室将随访内容如量表使用、症状描述进行规范化培训，每月定期对学习内容进行笔试与操作考核，提升随访护理质量，实现随访同质化。

科学化随访管理是新时代下优质护理实效性的体现。实现患者从医院到家庭、社区顺利过渡，医疗护理计划延续进行，患者的康复进程得到保障；通过管控护理服务，使卒中患者与护理人员之间建立良好的信任关系，患者依从性和主动性提高，能遵医嘱按时服药和定期复查，改善不良生活习惯，积极参与康复过程，及时与医护人员沟通交流，达到随访的最佳效果。