激光治疗大体积(≥80 ml)良性前列腺增生症的研究进展

尚毫杰 李备 陈园

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性最常见的疾病，由其引起的下尿路症状严重影响了患者的生活质量[1-2]；随着社会人口的老龄化，BPH的发病率呈逐年上升趋势[2-3]，其中需要手术干预治疗的大体积(≥80 ml)BPH患者也不在少数。尽管开放手术(open prostatectomy, OP)是治疗大体积BPH的标准手术方案，但是随着激光技术的不断改进，多种激光技术也因其良好的治疗效果及安全性获得广泛认可[4]，在BPH的手术治疗中发挥着越来越重要的作用[5-7]；同时，激光技术也在不断突破对大体积BPH治疗的限制。本文主要就激光技术治疗大体积BPH的临床研究进展进行综述，期望能为临床治疗提供一定的理论依据。

一、钬激光

钬激光的波长约为2 140 nm，能被前列腺组织中的水分高度吸收而具有良好的组织切割功能，其组织穿透深度为0.4 mm，其热损伤主要发生在表浅组织，因其良好的止血功能和组织爆破作用能安全有效的完成前列腺组织的切除和剜除[5,8]。目前，经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)因其良好的治疗效果和安全性而成为临床应用最广泛的手术方式。

1995年Gilling等[9]首次报道了钬激光治疗BPH的效果，发现钬激光治疗能缩短术后留置导尿时间和减轻患者术后刺激症状；此后，越来越多的临床研究也发现钬激光在治疗大体积BPH的患者时有显著优势。Jones等[2]的一项荟萃分析研究发现，HoLEP与OP在大体积BPH术后12、24个月的国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)、生活质量(quality of life, QoL)评分、残余尿(post-void residual urine, PVRU)、最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)和术后总体并发症的发生率方面无明显差异，这与 Kuntz等[10]和Elshal等[11]的结果相似；但HoLEP组无需治疗的Clavien-Dindo Ⅰ级并发症较OP多，而Clavien-Dindo Ⅱ级以上并发症的发生率较低；HoLEP能明显缩短手术时间、住院时间和留置导尿时间，减少血红蛋白丢失量；但是两种手术方法在手术时间方面存在一定争议，有研究发现HoLEP与OP在手术时间上无明显差异[12]；Gazel等[13]的研究发现HoLEP治疗小体积(<80 ml)和大体积(>80 ml)BPH均安全、有效，两组在术后IPSS、QoL评分、Qmax、PVRU、血红蛋白水平及术后相关并发症方面无明显差异。王继前等[14]的研究发现HoLEP较经尿道等离子前列腺剜除术能明显缩短术后留置导尿时间、膀胱冲洗时间和住院时间，减少出血量；但在术后3个月IPSS、PVRU、Qmax及术后尿道狭窄、尿失禁等并发症的对比却无显著差异，这与Habib等[15]的研究结果一致。Zell等[16]研究了HoLEP治疗大体积BPH患者(>300 ml，12例；200～300 ml，76例)的临床效果，两组在平均手术时间、前列腺剜除时间和术后6、12个月的IPSS、QoL评分、Qmax等方面无明显差异。HoLEP治疗大体积BPH的出血、输血风险较高，手术时间更长，这可能与血管密度增加、寻找外科包膜困难、手术动作幅度大有关；也有文献报道HoLEP也能有效治疗高龄、高危、大体积的BPH，更能为口服抗凝药和抗血小板药物的BPH患者提供治疗效果更好、安全性更高的手术方案[1,16]，有可能进一步扩大其手术适应证。

越来越多的临床研究表明HoLEP治疗大体积和超大体积BPH是安全且有效的，同时也被认为是不受前列腺体积大小限制的手术方案[17-19]；另外，欧洲泌尿外科指南也推荐HoLEP可作为大体积BPH的一线手术方案[20]。

二、绿激光

绿激光的波长为532 nm，能被血红蛋白充分吸收而具有良好的汽化功能，组织穿透深度为0.8 mm，可形成深1～2 mm的凝固带，故其具有良好的止血功能[6,21-22]。最初绿激光应用于BPH时是60 W系统，因其手术时间较长，改进的80 W、120 W及180 W系统已逐渐应用于BPH的汽化术、汽化剜除术及剜除术，并在大体积BPH患者中应用[2,23-25]。

Pfitzenmaier等[26]研究发现绿激光汽化术在治疗大体积(≥80 ml)和小体积(<80 ml)BPH的术后IPSS、QoL评分无明显差异，但是大体积BPH术后泌尿系感染(10.3%)和再次手术(23.1%)的风险较高。近年来，Valdivieso等[27]研究发现XPS(180 W)绿激光汽化治疗超大体积前列腺组的手术时间比大体积前列腺组更长，但是术后的IPSS、QoL评分、Qmax、术后并发症(37% vs 34%，P=0.7)和再次手术风险却无明显差异；其中前列腺体积≥200 ml的患者中有因术中出血较多而改行经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)，此种情况先前有类似报道[28]。最近一项研究报道了OP在治疗大体积BPH的长期治疗效果上明显优于XPS(180 W)绿激光(OP组前列腺体积较大)，但是绿激光组的术后住院时间和留置导尿时间较短；其中绿激光组的术后再次留置尿管和住院时间的比例更高，但因良好的止血功能故其输血事件较少，也适合接受抗凝治疗的大体积BPH患者[29]。Campobasso等[30]研究发现XPS绿激光(180 W)系统汽化治疗前列腺体积≥100 ml的BPH患者的手术时间较体积<100 ml的BPH更长，早期(50.4% vs 35.7%)、晚期(40.9% vs 29.3%)术后并发症发生率更高；但是两组术后留置尿管时间、术后住院时间、术后急性尿潴留、Qmax和IPSS无明显差异。

绿激光因良好的汽化和止血功能而在临床治疗大体积BPH中发挥着一定作用，也适合接受抗凝药物治疗的大体积BPH患者的治疗，但是绿激光因能完全汽化前列腺组织而无法获得组织标本，存在前列腺癌漏检的风险。

三、半导体激光

半导体激光是一组具有不同波长的激光，能被水或含水组织吸收，其组织穿透深度也因波长和功率的不同而变化，临床上有940 nm、980 nm、1 318 nm和1 470 nm波长的半导体激光[6,31-33]。半导体激光因良好的凝固止血和较强的汽化功能而被用来治疗BPH，也逐渐在大体积BPH患者中应用。

Yang等[34]研究了半导体激光(980 nm)在治疗两个不同体积BPH组(A组：40.9 ml；B组：85 ml)的临床效果和安全性，两组患者在术后6个月的Qmax、IPSS、PVRU和术后血红蛋白丢失量方面无明显差异；B组比A组的手术时间更长，去除的前列腺组织更多，但其术后急性尿潴留发生率较低；虽然此研究中前列腺体积的大小未明确定义，但在一定程度上为半导体激光治疗大体积BPH提供了理论依据。一项研究表明，经尿道半导体激光剜除术和经尿道等离子前列腺剜除术治疗大体积(>80 ml)BPH的术后IPSS、QoL评分、Qmax和PVRU无明显差异；与经尿道等离子前列腺剜除术相比，经尿道前列腺半导体激光剜除术更能降低出血风险，减少膀胱冲洗时间和导尿次数，缩短术后住院时间；其术后刺激性症状较轻且在术后6个月内缓解；虽然其手术时间较长，但其性功能却未受到明显影响。高江涛等[35]纳入40例大体积BPH的患者，分别行TURP和经尿道前列腺半导体激光(1 470 nm)剜除术；与TURP相比，半导体激光术中出血量更少，术后留置尿管时间和住院时间更短，此结果也与Lusuardi等[36]和Zhang等[31]的研究结果相似。刘多等[37]的研究也报道了半导体激光治疗BPH有出血量少、切除腺体量多、术后恢复快、并发症少等优点，在中、大体积的高危BPH患者的治疗中也表现出明显的优势，此研究结果与杜岳峰等[32]的研究相似。最近一项研究发现半导体激光(1 470 nm)在大体积BPH的治疗中表现出良好的治疗效果和安全性，且手术并发症发生率较低[38]。

半导体激光在治疗大体积BPH时能缩短留置尿管时间和住院时间、减少手术出血量和降低手术并发症等。虽然半导体激光治疗大体积BPH的临床研究数据有限，但是也为半导体激光治疗大体积BPH提供了一定的理论依据。

四、铥激光

铥激光的波长约为2 000 nm，因其有更接近水的吸收峰更能快速汽化切割前列腺组织，进而能完成BPH的手术治疗[39]。随着铥激光的广泛应用，越来越多的证据表明铥激光治疗大体积BPH有潜在优势。

Bach等[40]在2009年首次报道了铥激光汽化剜除前列腺的手术，有研究发现铥激光也能够安全且有效的治疗较大体积BPH患者，此结果为后期治疗大体积BPH提供了一定的理论依据[41]。Becker等[17]的一项前瞻性研究发现经尿道前列腺铥激光汽化剜除术和HoLEP治疗大体积BPH在中位手术时间、术后住院时间、留置尿管时间、治疗效果(IPSS、QoL评分、Qmax和PVRU)和术后并发症的发生率方面无明显差异，但是铥激光的组织剜除效率更高，术后急性尿潴留发生率更高。一项回顾性研究发现经尿道前列腺铥激光汽化剜除术在治疗大体积BPH的手术时间、前列腺切除组织重量和速度、术后IPSS、QoL评分、Qmax和PVRU等方面与OP相当，但是铥激光汽化剜除术的术后住院时间和留置尿管时间较OP更短，压力性尿失禁发生率更低，这也在一定程度上说明铥激光在临床效果和安全性上较OP更有优势[42]。最近，Zhang等[43]研究发现铥激光和钬激光均能明显改善大体积BPH的下尿路梗阻症状和手术并发症，且两种激光技术在粉碎前列腺组织的时间、前列腺剜除重量、血红蛋白下降量、留置尿管时间、住院时间、术后IPSS、QoL评分、Qmax和PVRU等方面的效果相当，但是铥激光组在手术时间和剜除前列腺的时间较钬激光更短，此结果与一项荟萃分析的结果相似[44]。以上研究也说明铥激光治疗大体积BPH是有良好临床效果和安全性的。

铥激光治疗既能明显改善大体积BPH的下尿路梗阻症状，又能缩短手术时间、术后住院时间和留置尿管时间，还能明显降低并发症的发生率。同时，铥激光因其良好的止血功能也能为高龄、高危和口服抗凝药的BPH患者提供一种更加安全、有效的治疗方案。

五、结语和展望

随着各种激光技术的飞速发展和广泛应用，激光技术为临床医生提供了更多治疗大体积BPH的手术方案。虽然目前多种激光在治疗大体积BPH时的临床效果和安全性存在一定程度的差异，但其在临床治疗中仍发挥着一定作用。我们也期望能有更多、更大的多中心临床随机对照研究来证实各种激光技术治疗大体积BPH的效果和安全性，为临床医生选择最佳的手术方案提供理论依据。