行PFNA内固定术老年股骨粗隆间骨折患者围手术期隐性失血预防方法的研究进展

张宝明

（柳城县人民医院，广西 柳州，545200）

股骨粗隆间骨折是一种老年人群发生率较高的骨科疾病类型，其主要原因在于老年人身体机能降低，存在骨质疏松情况，因而一旦发生跌倒或是扭伤等问题，则很容易出现股骨粗隆间骨折。股骨粗隆部位血运丰富，系统治疗后骨折部位恢复效果较好，但是，随着老年患者卧床时间的延长，其并发症风险也相对较高，因而需要探索一种积极有效的治疗方法，以改善患者的关节功能，提高肢体康复速度。经皮加压钢板（PCCP）是以往应用率较高的老年股骨粗隆间骨折治疗方法，能够起到外侧骨皮质骨折预防的作用，但手术治疗也存在一定的失败风险，而股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是一种当前应用率较高的治疗方法，能够最大限度降低骨折端旋转的发生率，且能够降低内侧支撑不足所致塌陷发生率。

医学研究结果证实，老年股骨粗隆间骨折患者外科手术治疗后，患者的术后血红蛋白（Hb）水平会有所降低，但降低程度与患者的术中失血量之间无直接的关联，因而研究人员认为，患者还存在着无法预测的不可见失血情况，这也是“隐性失血”概念提出的基础。老年股骨粗隆间骨折患者普遍体质较为虚弱，因而其围术期隐性失血的发生率也相对高于其他群体，这一问题的出现会增加患者的机体功能障碍，延长术后卧床时间，增加切口不愈合和切口感染等并发症的风险以及患者的术后死亡率。所以，加强PFNA 内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折患者的围手术期隐性失血的预防，对于患者手术治疗有效性和安全性的提高有重要意义。

1.隐性失血的计算方法

结合不同患者的个体化差异对相关参数进行设置和调整，对总血容量进行理论参考值的计算，结合不同时点的红细胞压积差异，对总失血量进行计算。隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量，显性失血量=术中失血量+术后引流量+术后伤口净渗血量。Cross 方程是老年股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血量的计算方法，以往的医学研究结果证实，利用围术期红细胞压积（Hct）变化情况对红细胞丢失总数进行计算，对其围术期显性失血量进行记录，间接计算患者的阴性失血量。也有部分研究人员提出了总血容量＝K1× 身高（cm）+K2× 体重（kg）+K3，其中，K1、K2、K3 分别为男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6-41；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。从三个临床常用隐性失血计算方式的对比分析结果总结，总失血量=术前血容量× （术前Hct-术后Hct）/Hct 均值，因而临床上普遍认为这一计算方法比较准确可靠。

2.隐性失血的发生原因

第一，粗隆部位骨折的特殊解剖结构特征：股骨粗隆部位的位置在髋关节囊外，骨质较为疏松，且骨小梁面积大、血运丰富、周围软组织间隙大，因而患者发生骨折后，周围的血管和软组织也会发生损伤，导致血液无法进入循环系统，因而临床上也认为这是该疾病患者发生围术期隐性失血的一项主要原因。第二，特殊的手术治疗方式：PFNA 方案用于老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，对于是否需要扩髓处理仍然有些争议，而隐性失血受到扩髓操作的影响程度临床上也存在一定的争议性。手术过程中的扩髓处理会导致骨折部位的骨小梁结构损坏，使得骨髓内出血问题逐渐加重，这也是造成围术期隐性失血的原因。第三，手术操作不合理：守护过程中暴力复位操作、术中止血不彻底、骨折端软组织损伤加重等，都会造成围术期隐性失血问题。第四，合并症影响：对于并发脑血栓等内科疾病的老年股骨粗隆间骨折患者，其术前需要持续接受华法林、阿司匹林等抗血栓药物治疗，加之术后的抗凝治疗等，都会增加患者的隐性失血风险。第五，其他：相关研究结果证实，血液循环所产生的脂肪栓子游离脂肪酸会经过血红蛋白和红细胞的膜分子，进而产生过氧化损伤所致的隐性失血问题。同时，胃肠道出血、围术期多次抽血化验等血液丢失，都会增加患者的隐性失血风险。

3.隐性失血影响因素

第一，年龄。老年股骨粗隆间骨折患者普遍存在血管硬化、循环系统代偿能力降低等问题，加之老年人凝血因子活性升高、创伤应激反应影响等，都会造成人体的血液高凝状态，增加软组织间隙和髓腔内的血液凝固量，进而减少显性失血量，增加隐性失血量。第二，骨折分型和外界暴力作用。外界暴力冲击是导致老年人发生股骨粗隆间骨折的主要原因，且暴力大小和方向的差异也会直接影响软组织损伤程度和骨折的类型，若外界暴力过大，则骨折相对较为复杂，骨折块移位较多，软组织损伤程度较为严重，因而围术期隐性失血量较大。同时，较为复杂的骨折类型，其术中复位治疗的难度相对较大，因而手术操作时间较长，操作过程中的反复牵拉也会增加软组织损伤的严重程度和隐性失血量。第三，手术方式。相关医学研究结果证实，闭合复位髓内固定手术治疗过程中的切口较小，因而软组织止血效果较差，这也增加了软组织间隙的血液渗透量，增加隐性失血风险。同时，单纯的近端扩髓治疗与近端联合远端扩髓处理，相对隐性失血量更少，会直接损害髓内血运状况，使得髓腔出血量加大，所以，手术方式影响隐性失血量的研究仍然有待于进一步的观察[1-2]。第四，手术时间。患者手术治疗时间的选择会对其预后产生直接的影响，手术治疗时间延迟会增加患者的并发症风险，早期手术指的是患者受伤后48h 内入院治疗，若手术治疗时间超过48h，则可成为延迟手术。相关研究结果证实，接受早期手术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，其隐性失血量明显少于延迟手术治疗的患者[3-4]。第五，内科合并症。老年股骨粗隆间骨折患者实施PFNA 方案治疗，对于合并心脑内科疾病的患者，其隐性失血量相对更高，其主要原因在于血管粥样硬化、血管弹性降低、管壁变形、血管收缩能力降低所致的系统代偿能力下降，会影响骨髓正常的造血能力[5-6]。第六，围术期抗凝治疗。患者手术治疗后需要长时间卧床休养，导致患者活动量降低，加之骨折导致凝血因子被激活，使得血液呈现出高凝状态，升高了双下肢静脉血栓风险。对于双下肢骨折的患者，抗凝药物用于围术期血栓预防的应用率较高，这也会增加患者的围术期隐性失血风险[7-8]。

4.隐性失血预防方法

第一，氨甲环酸（TXA）。TXA 是赖氨酸合成衍生物的一种，能够将纤溶酶原表面赖氨酸结合位点阻断，进而产生抗纤溶作用，起到止血的治疗效果。局部用药和静脉注射是当前临床上较为常用的两种TXA 治疗方式，且以往的研究结果也证实了TXA静脉注射给药对于减少患者术中输血量和失血量的积极作用，且有利于患者围术期血栓形成等并发症的风险降低。但是，临床上对于老年股骨粗隆间骨折患者接受TXA 治疗的安全性和有效性研究相对不足[9-10]。第二，自体、异体血回输。老年股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血的发生会增加其贫血的发病风险，而输血治疗则有助于患者贫血症状的改善，恢复受损机体组织功能，降低感染发生率，缩短患者的住院治疗时间，修复受损的器官功能。自体血和异体血回输是常用的两种治疗方法，但因老年股骨粗隆间骨折患者体质较为虚弱，因而入院时已经有贫血和脱水问题，因而异体血回输的应用率相对较高[11-12]。

5.总结

股骨粗隆间骨折是一种临床常见的老年人群骨折类型，且患者普遍存在内科疾病或是骨质疏松等并发症问题，因而致残和死亡风险较高。老年股骨粗隆间骨折患者的围术期隐性失血影响因素较多，若该问题无法及时得到有效的控制和治疗，则会增加患者的贫血风险，进而提高患者的疾病死亡率，所以，老年股骨粗隆间骨折患者的隐性失血问题需要得到更加充分的关注。另一方面，手术治疗前的隐性失血是较为主要的围术期隐性失血类型，但容易被忽视。因此，对于老年股骨粗隆间骨折患者的围手术期，需要关注其隐性失血的通知和治疗，对于相关影响因素采取有效的控制措施，实现疾病的早期发现、诊断和治疗，避免隐性失血问题的加重。

综上所述，本文对老年股骨粗隆间骨折患者PFNA 内固定治疗的围术期隐性失血的相关因素和预防方法等进行了系统的分析，探讨了更加安全且有效的治疗犯法，但是，本研究所得相关论点和结论，均需要后续进一步的大样本分析加以佐证，最后充分了解隐性失血的病因、影响因素及治疗和预防方法，以最大程度减少严重贫血的发生，降低住院时间，减少死亡率。