宫内输血的临床研究进展

陈孝铧 陈学杰

（广西医科大学 广西南宁530021）

宫内输血是一门新兴的学科，随着国内胎儿医学的飞速发展，宫内输血作为一项疗效确定的技术也越来越受到重视。胎儿在母体内发育过程中易由于贫血、缺氧、感染等原因导致各种病症，随着胎儿影像技术、围产医学和胎儿外科学的发展，出现了宫内胎儿介入治疗等新型的治疗手段[1-3]。

1.定义及历史背景

宫内输血是指由于各种原因导致胎儿贫血而直接给胎儿输注红细胞的一种临床技术。胎儿宫内输血最早由Liley 在1963年提出，他发现将红细胞输注于镰状细胞性贫血的非洲患儿腹腔后，红细胞会转移到患儿的血管内，使其贫血得到改善[4-5]。他由此提出大胆的推测，腹腔注入红细胞可以治疗胎儿的严重贫血[6]。之后他用X 线羊膜腔造影的方法，首次对患有严重Rh 溶血病的胎儿实施了腹腔内输血。随着超声技术的不断发展，1981年，Rodeck[7]报道了在胎儿镜下直接穿刺胎盘的脐静脉从而成功进行宫内输血的病例。1983年， Daffos 在超声介导下从胎儿脐静脉穿刺取得了纯胎儿血， 1985年，经脐静脉输血技术开始用于临床；1986年，Jac quetm 在B 超介导下经胎儿脐静脉进行胎儿换血，并且取得了成功。

2.宫内输血的指征

国内外关于宫内输血指征较明确，即胎儿贫血。而造成胎儿贫血的原因包括同种异体免疫、微小病毒B19 感染、母胎输血综合征、双胎输血综合征、胎儿胎盘肿瘤等，严重时需宫内输血，但最常见的原因仍为红细胞同种免疫[8-9]。输血指征可参考以下检杳：①母亲血清抗体效价：Rh 血型不合，母亲血清抗体效价在1：32 以上，若是ABO 血型不合者，抗体效价在1：512 以上，这结果提示胎儿溶血严重[10]；②羊水胆红素测定：OD450 值大于0.3 提示胎儿宫内严重溶血； ③超声检查：胎儿由于严重贫血可出现腹水、水肿、心脏扩大，从而使心胸比值增大，胎盘增厚[11]；④脐血红细胞压积小于0.3 被大多数学者作为宫内输血的指证[12]。虽然胎儿的血常规是判断贫血程度的可靠指标，但是需要脐带穿刺才可获取标本。临床上常常根据病史、抗体效价、超声榆查以及羊水检查做出宫内输血决定，先抽取脐带血看胎儿血常规情况，根据贫血程度来决定输血量的多少，输完血后复查血常规结果来评估输血效果，再根据患者的实际情况来决定输血间隔的时间[13]。

3.宫内输血的方法

（1）采集脐带血进行胎儿血型鉴定、不规则抗体检查和交叉配血，明确胎儿血型者需同型输注；若无法采集脐带血，宜选用O 型Rh 阴性洗涤红细胞与母亲血浆进行交叉配血，主侧配血无凝集无溶血可输注。最好在取血5 天之内的较为新鲜的血液，经过辐射后减少宿主移植反应，红细胞压积在0.7～0.8之间，以0.8 最佳。为了增加红细胞比容，血液取回后在2～4℃的冰箱悬挂2 小时。如有条件，可用孕妇自身血液制成洗涤红细胞，与其他供血者相比较，输母体血母胎间免疫反应较少，母亲红细胞在胎儿体内消耗速度慢，可降低输血不良反应和减少输血次数。（2）宫内输血的途径包括脐静脉、腹腔内、脐动脉和心脏，经过多年的实践，脐静脉被认为是宫内输血的最佳途径。临床上宫内输血前，应该充分评价穿刺的部位，孕周较大者根据胎盘附着部位以及胎儿的位置选择合适的血管内输血途径，尽量避免脐动脉穿刺。血液输注量需要考虑胎儿HCT 和体重，胎儿胎盘循环血量也应该考虑在内。胎儿循环血量估计值为140 ml／kg，输血体积的计算公式为：血液输注量=预期的HCT 值× 估计胎儿体重 (g)× 0．14／输血血液HCT 值。Giannina 推荐的简化的公式为HCT 每增加O.1，需要输注的血液为体重乘以0．2%，而目标HCT 值为0.40～0.50。selbing研究认为胎儿官内最佳输血量为20 ml／kg，可按照公式(妊娠周数一20)× 10 ml 简化计算。如果胎儿小于400 g 时输血量应严格少于30 ml。腹腔内输血一般速度控制在5～l0ml／min，同时需要严密观察胎儿心率情况。（3）输血最早可从妊娠18 周开始，34 周结束。输血的次数和间隔时间取决于红细胞压积（HCT)）的值，输血后HCT 每天下降0．01，可以间隔1—4周重复输血,水肿胎儿或者严重贫血胎儿首次输血后HCT 应<0.25，48～72 小时内即可以进行第2 次输血。

4.宫内输血的并发症及胎儿预后

在医疗技术不断发展和日新月异的今天，宫内输血被认为是纠正严重胎儿贫血的一个相对安全的方式，但存在一过性的胎儿心动过缓、宫内感染、胎膜早破、胎死宫内、紧急剖宫产和新生儿死亡等相关并发症。2005年一项单中心研究[14]共纳入740 例宫内输血病例，结果显示，操作相关并发症的发生率为3.1%，且并发症的危险因素是：穿刺点选择游离段、脐动脉穿刺和未应用胎儿麻醉。对宫内输血存活婴儿的随访，目前仍缺乏对照研究。一般随访结果提示宫内输血儿智力、行为、身高、体重、免疫和肝肾功能均正常，有神经系统疾病者仅占5%。输血后的胎儿成活率与其疾病状态、医生技术水平及输血方式有关，总的来说，脐静脉输血后，无水肿者成活率超过90%，而水肿者预后较差。成活率仅75%[15]。

5.宫内输血的进展

随着技术的不断发展，造血干细胞宫内移植是出生后干细胞移植理论的进一步发展。妊娠早期的胎儿对外源性的抗原有着独特的免疫耐受，不需进行免疫抑制可接受同源或异源性细胞。胎儿的特定环境使造血于细胞移植不需要进行骨髓抑制。母亲子官的理想环境，允许出生前进行免疫重建。随着胎儿影像技术、围生医学和胎儿外科的迅速发展，出现了宫内胎儿的介入治疗等新型治疗手段。胎儿宫内输血术是宫内手术治疗的类型之一。随着产前诊断技术的进展，胎儿宫内输血术由胎儿腹腔内输血逐渐发展为超声引导下经脐静脉胎儿输血术。成功的造血干细胞宫内移植可使疾病在临床症状出现前得到治疗，可避免出生后治疗。宫内基因治疗是近几年发展起来的新技术。当某个特定的基因发生缺陷时，可引起某种疾病。宫内基因治疗可通过载体将外源性治疗基因导入子宫异常胚胎，使之在特定组织器官长期表达，纠正疾病所造成或将要造成的病理缺陷的治疗方法。它可在胎儿期疾病早期纠正缺陷基因，从而使降低流产率并分娩出正常新生儿[16]。宫内输血使许多胎儿疾病在早期得到治愈，或者使得一些疾病得以延缓直至出生后治疗。宫内输血的脐静脉穿刺法不仅可以进行造血干细胞移植，还可以进行胎儿基因治疗。宫内输血给孕妇和胎儿带来一系列的并发症仍需要我们不断改进治疗技术，相信随着技术的进步和发展，宫内输血将会不断完善。