新生儿支气管肺发育不良的诊治进展

潘彩芬

（百色市妇幼保健院，广西 百色，533000）

支气管肺发育不良(BPD)是早产儿、尤其是低体重早产儿常见呼吸系统疾病。随着临床医学技术的发展，早产儿的存活率不断提高，同时BPD 的发生率也伴随着早产儿的增加而逐年上升。目前BPD 的诊断、预防和治疗已经成为新生儿重症监护病房（NICU）中处理难度最高的问题，并且BPD 也是婴儿患上慢性呼吸系统疾病的主要原因之一，对于早产儿的存活率、生长发育、生存质量产生严重影响[1]。

1 病因和病机

BPD 的病机复杂，目前尚未完全阐明，通常认为肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复等为造成BPD 的主要因素。

1.1 肺发育不成熟早产儿BPD 发病率高，患儿胎龄、体重均与发病率有相关性。胎龄为28w 早产儿的肺部发育正处于管道形成结束与囊泡形成开始时期，娩出后，早产儿暴露在外界不良环境，肺发育便会停滞，造成肺泡发育不完全[2]。

1.2 氧自由基在常人的身体中，氧自由基与抗氧化酶处于动态平衡状态，其数量以及功能较为稳定，如果未发育成熟的肺脏暴露在高氧环境中，就会产生大量氧自由基，并且早产儿体内抗氧化酶的活性较低，不能将其及时清除[3]。除此之外，早产儿对氧化应激敏感性高，即便予以低浓度吸氧也会产生强烈的氧化应激反应。同时氧自由基属于BPD 发病过程中重要的炎性介质，对细胞的代谢功能、细胞结构产生干扰和损害，从而造成肺损伤[4]。

1.3 感染和炎症产前以及产后出现感染均会促进BPD 的发生。当宫内出现感染产生炎性介质后，炎性细胞就会在肺内堆积，中性粒细胞被激活释放出大量的氧自由基，产生肺部损伤。

1.4 机械通气持续正压通气（CPAP）会造成肺部扩张，毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞出现损伤。且CPAP 造成的肺内高容量、高压力会提高毛细血管通透性，小分子蛋白及液体会渗透到肺泡中，诱导炎性反映产生，损伤气管结构，出现肺内细支气管上皮细胞损伤以及较多的终末肺泡萎缩[5]。

2 诊断

根据BPD 最新的临床定义，支气管肺发育不良是指任何氧依赖＞28d 的新生儿。其中氧依赖指必需予以吸氧治疗，即新生儿吸氧浓度（FiO2）＞空气中的氧浓度[6]。如胎龄为36w，就需要根据校正胎龄36w 或者出院时需要吸氧浓度予以分级。共分为三级：第一级，计为轻度，患儿无需吸氧；第二级，计为中度，患儿需要的FiO2＜30%；第三级，计为重度，患儿FiO2≥30%或者需要机械通气[7]。如胎龄≥32w，就需要根据出生后56d 或者是出院时，需要的FiO2水平，同样是根据上述说明分为轻度、中度与重度。患儿的肺部X 线检查表现通常不作为疾病严重程度的判断依据。

3 治疗

3.1 呼吸支持重度BPD 患儿通常需要呼吸支持来维持正常的血气同时减轻呼吸的负担。当对患儿进行正压通气时，通常选择最低吸气峰压（维持PaCO2在6.67～9kPa 时所需要的最低压力）与吸氧浓度（维持正常SpO2），从而延缓BPD 的疾病进展[8]。最近相关研究发现胸外腹压通气具有一定优势，如能够无需使用气管插管，不会损伤气道，可增加胸腔容量，使肺泡和肺毛细血管产生扩张作用，降低肺血管压力，恢复正常的通气血流比，帮助患儿改善气体交换功能。但是该手段需要应用较为笨重的设备，使用便捷性较低，因此通常难以推广。近年又研究出无创高频振荡通气（nHFOV）在拔管后呼吸支持中具有一定优势，庄严等[9]对重度BPD（sBPD）早产儿拔管撤机后应用无创高频振荡通气，结果显示nHFOV 组撤机后PaCO2低，撤机率高，呼吸支持和氧疗时间短。说明nHFOV 具有提高sBPD 早产儿拔管成功率，但是会增加烦躁次数，因此临床价值还需要进一步研究。

3.2 营养相关研究表明[10]，早产儿的维生素A（VA）水平越低，其氧依赖水平越高，患有BPD 的胎龄34～37w 早产儿VA 水平更低。因此机械通气患儿需要给予全静脉营养，保证患儿热量摄入110～150kcal/kg· d，体重增加15～20g/d，同时保证VA、D，钙磷的充足供给，促进肺泡上皮细胞的分裂和分化，促进患儿肺发育，提高气道上皮完整性；促进骨发育，避免肋骨骨架顺应性增加，对气体交换产生影响，造成患儿持续呼吸困难情况[11]。

3.3 激素导致BPD 发生的关键便是肺部的炎性损伤，因此使用肾上腺糖皮质激素（简称激素）治疗可以对炎症反应进行抑制，用来缓解支气管痉挛、肺水肿以及肺纤维化，增加肺内抗氧化酶与表面活性物质的数量，调节VA 的代谢与肺功能，缩短拔管时间，降低BPD 的发生率[12]。但是激素治疗也会增加病死率、限制头围、抑制神经和肺发育，特别是在生后＜96h 或7～14d或应用大剂量激素后，便会造成患儿神经发育迟缓甚至脑瘫。激素还具有高血压、高血糖、感染、胃肠溃疡、生长抑制、心脏肥大等副作用。因此临床对极低体重新生儿应用地塞米松还需慎重，不可将该药作为常规防治BPD 药物，仅可应用在抢救中。该药物仅可使用在少数随机对照神经系统反应研究中；或者病情危重或特殊情况中，例如吸入FiO2＞50%，平均气道压（MAP）＞12～14cmH2O，持续机械通气＞7d，反复肺水肿，利尿剂治疗无效，支气管高反应等情况；或者在生后1w 使用；在研究药物近期或远期副作用时可适当应用；仅可短期用药。

3.4 支气管扩张剂该药物仅能在短期内改善BPD 患儿的肺功能，对于长病程患儿由于支气管纤维化原因作用不明显。且BPD患儿受到机械通气、气道损伤、身体素质等因素影响可能产生气管、支气管软化，此类患儿在喘鸣出现时应用支气管扩张剂不仅不会产生效果，使用后还会降低气道平滑肌张力，随后造成气道塌陷，肺功能继续降低。因此有明显喘鸣患儿在使用支气管扩张剂时需要慎重。

3.5 利尿剂BPD 病因还包括毛细血管通透性增加以及肺水肿。对此便需要限制患儿液体摄入并使用利尿剂治疗，减少肺间质水分，缓解肺水肿，提高肺内血氧含量，改善呼吸功能[13]。但是长期使用会造成电解质紊乱、骨质疏松、肾钙化等副作用，此时可以使用双氢克尿噻联合安体舒通降低药物副作用。

3.6 血管扩张剂具有扩张肺血管作用，用以降低肺内高压，缓解右室负荷，改善气体交换情况。

3.7 控制感染BPD 患儿通常存在呼吸道细菌繁殖情况，多见假单胞菌感染[14]。因此单独气管吸出物镜下检出细菌不应该作为抗生素治疗的适应症。若患儿同时伴随呼吸功能恶化、分泌物与胸片异常改变情况，才能进行抗生素治疗。并且BPD 患儿日后发生百日咳将会危及生命，因此需要在生后3 个月予以预防接种。

3.8 其他外源性肺表面活性物质主要作用于肺泡，提高肺功能，稳定终末气道，预防肺不张，及早撤机。曹冰冰等[15]在布地奈德联合肺表面活性物质预防早产儿支气管肺发育不良的应用价值分析中，将糖皮质激素与肺表面活性物质联合应用，干预后，观察组PaO2(145.25± 8.52)mmHg，pH 值(7.36± 0.05)，PaCO2(46.28± 4.58)mmHg，FiO2(45.00± 5.00)%，呼吸频率(RR)(42.15± 5.28)次/min，呼气末正压(PEEP)(3.95±0.91)cmH2O 及吸气峰压(PIP)(18.55± 0.51)cmH2O。体现了激素与肺表面活性物质的临床疗效。人类重组抗氧化酶-超氧化物歧化酶（rhCuZn）可预防BPD，缓解高浓度氧与机械通气造成的炎症反应和肺损伤。预防性应用在有BPD 风险的新生儿中，可提高抗氧化功能，预防氧化应激反应造成的长期肺损伤。

综上所述，BPD 属于慢性病，且病情危重，需要予以有效治疗，以保证患儿生存率。目前临床治疗手段较多，效果较为明显，但需要慎重使用，否则会加重患儿疾病或产生并发症。除住院治疗外还需要出院护理，避免对患儿呼吸道的刺激，合理用氧，预防感染。