高龄患者髋关节置换术的麻醉方式研究进展

陆波

(大化县人民医院，广西 河池，530800)

老年患者随着年龄不断增长，机体功能逐渐下降，通常合并多种内科疾病，例如高血压、糖尿病、冠心病等，对手术和麻醉的耐受性逐渐降低，在无形中增加了老年患者手术的风险系数，再加上髋关节置换术手术创伤大、出血量多，术后并发症发生率高，因此需要选择安全、有效的麻醉方式，以此来更好地降低手术的风险系数，减少并发症的发生。目前临床上最常采用的麻醉方式包括椎管内麻醉、全身麻醉、外周神经阻滞等，具体哪种麻醉方式临床应用价值最高目前还没有定论，本文就老年患者髋关节置换术的麻醉方式进行阐述。

1 椎管内麻醉

1.1 硬膜外阻滞麻醉硬膜外阻滞麻醉主要是将局部麻醉药物注入在硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，促使支配的区域出现暂时性麻痹现象，能够充分发挥神经阻滞功效。硬膜外阻滞麻醉具有良好的镇痛作用，能够有效维持患者血流动力学的稳定性，这种麻醉方式作为骨科手术中常用的一种麻醉方式[1]。硬膜外阻滞麻醉应用于髋关节置换术，通常情况下会选择L1-2 或L2-3间隙作为穿刺点，向头侧进行置管，老年患者麻醉平面最适合控制在T8以下。深静脉血栓属于全髋关节置换术中最常见的一种并发症，患者一旦发生血栓脱落，就会发生肺动脉栓塞，对于病情严重的患者的还会危及患者的生命安全[2]。临床研究表明，与全身麻醉相比，椎管内麻醉在阻断伤害性信号逐渐向中枢传导方面具有至关重要的作用，能够更好地降低机体的应激反应。另外，硬膜外阻滞麻醉使用的麻醉药物剂量比较大，由于老年患者硬膜外腔的脂肪肝组织量在逐渐减少，并且通常还会合并椎管狭窄，这种情况下容易导致麻醉平面逐渐扩散，老年患者非常容易出现血流动力学剧烈波动的现象，对于病情比较严重的患者就会发生循环衰竭的现象，或者发生阻滞平面升高的现象，这样就会出现通气量逐渐下降，甚至还会出现呼吸困难，在麻醉诱导过程中，医生操作不当会导致局部麻醉以药物中度或者全脊髓麻醉的现象，对患者造成了严重的损伤[3]。老年患者通常情况下还伴有腰椎骨质增生退行性变、韧带钙化的现象，或者是因为患肢出现疼痛在穿刺的过程中因为体位摆放不合理或者不恰当，给硬膜外穿刺增加极大地难度系数。关节置换患者在围术期为了能够更好地预防血栓的形成，通常情况下会给患者预防性的使用抗凝剂，这样反而会增加硬膜外血肿形成的风险性。

1.2 腰麻腰麻主要是将局部麻醉药物直接注入在蛛网膜下隙的脑脊液中，阻滞脊神经前后根，这种麻醉方式起效速度比较快，麻醉效果也较为理想，而且在麻醉药物使用的剂量也相对比较少，对麻醉平面可以起到良好的控制作用，通常情况下主要应用于老年髋关节置换术中。近些年，单侧腰麻在临床上得以广泛的推广与应用[4]。单侧腰麻主要作用于患侧麻醉，健侧阻滞程度相对比较弱，能够有效减轻麻醉药物对循环系统造成的影响，促使患者血流动力学趋于稳定状态，能够有效缩短患者的早期下床时间，促使患者病情在短时间内得到有效的恢复，另外，也可以有效降低患者术后肺部感染、深静脉血栓的发生几率[5]。但是对于单次腰麻的麻醉效果而言，目前还存在一定的局新型，手术超过2h 的时候麻醉平面就会消退，不利于腰麻药物的追加，如果手术没有顺利进行，未能在规定时间内完成手术，就会发生被动局面。腰-硬联合阻滞麻醉能够在很大程度上弥补单次腰麻中存在的不足，不仅具有起效快、效果显著的特点，而且还可以实现持续该给药的目标，目前在麻醉中得以广泛的推广与应用。

2 全身麻醉

全身麻醉主要是指麻醉药通过患者呼吸道吸入、静脉注射或者是肌肉注射的方式直接进入体内，从而对患者的中枢神经系统进行抑制，在临床上患者主要会表现为神志消失、疼痛感消失、骨骼肌松弛等。注射到患者血液内的药物的浓度直接决定着对患者中枢神经系统抑制的情况，根据手术情况和患者的病情状况对药物的浓度进行调节和控制[6]。这种抑制属于可逆性的，药物从体内排出后，患者的神志以及各种反射情况都会逐渐恢复正常。全身麻醉的给药方式主要包括两种，一种是静脉注射麻醉药物，一般是在患者的手臂上留置静脉输液针，确保患者静脉通道开放；另一种是经面罩或者是气管导管，让患者吸入麻醉药物[7]。静脉注射起效速度快，麻醉效果好。不同的静脉麻醉药物在实施的过程中可以相互联合使用，利于有效提高麻醉效果；能够患者使用药物的依从性也非常好；除此之外，这种方式还不存在手术室污染、燃烧爆炸的危险系数，可以有效确保患者和工作人员的生命安全[8]。吸入麻醉起效快：可以通过对吸入的浓度和氧气的流量进行合理化的调节来快速的实现麻醉效果；排除快：可以以最快的速度通过患者的肺部进行排除，缩短了患者的感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间；对循环系统、呼吸系统造成的影响比较小。全身麻醉作为临床常用的一种麻醉方式，手术过程中能够有效控制患者呼吸，确保患者机体得到充分的供氧，能够有效降低机体的耗氧量，能够在一定程度上起到阻断手术创伤所产生的伤害性，避免信号向中枢神经传导，能够对机体应激反应起到有效的抑制作用。针对存在椎管内麻醉禁忌者、服用抗凝药物患者或者椎管内穿刺失败患者，全身麻醉可以作为一项理想性的麻醉方式，可以在此类患者和疾病中得到广泛的推广与应用[9]。由于老年患者的重要器官功能在逐渐减退，机体代偿能够力逐渐下降，麻醉使用和手术的风险性在逐渐增高，全身麻醉诱导、气管插管时，患者血流动力学不够稳定，而且在手术过程中全身麻醉能够更好地完善镇痛，确保肌肉松弛，由于髋关节置换术手术创伤比较大，为了能够达到最好的麻醉效果，麻醉必须要深，所以在手术之前就会增加麻醉药物使用剂量，这种情况下就会对患者的呼吸系统造成严重的影响。老年患者会因为药代动力学、药效动力学的改变，导致肝脏的药物酶活性逐渐下降，药物还会长时间发生蓄积，容易延长患者的苏醒时间。麻醉诱导药物在使用阿片类药物的时候，会发生延迟性呼吸抑制的风险，所以为了保障患者手术过程中的安全性，需要在围术期加强监测，维持患者生命体征趋于平稳状态，能够更好地保障脏器灌注。在金光浩[10]研究中，全身麻醉用于老年患者髋 关节置换术中，患者术后高血压、低血压、躁动发生率显著增加，同时也延长了患者的苏醒时间，降低麻醉效果，从而引起麻醉工作人员的高度重视。

3 外周神经阻滞麻醉

近些年，随着医疗技术水平的不断提高，便携式超声引导逐渐在麻醉中广泛使用，神经阻滞镇痛关键在于能够确保局部麻醉药物在神经区域得到充分的扩散，超声属于目前最常用的一种阻滞定位手段，临床应用过程中能够显著提高神经阻滞的成功率，缩短起效时间，降低并发症，减少麻醉药物的使用剂量，确保麻醉用药的安全性。总的来讲，神经阻滞无论是在术中还是在术后镇痛效果都比较显著，并且早期镇痛效果明显优于全身麻醉，而且还可以有效降低躁动的发生率，减轻躁动带来的危害和意外事故的发生[11-12]。外周神经阻滞麻醉用于高龄患者髋关节置换术中能够有效维持血流动力学的稳定性，便于手术操作。主要因为外周神经阻滞可以将局部麻醉药物精准的注入在目标区域，阻断手术对中枢神经系统的刺激，减轻术中患者所发生的应激反应。在宋海军[13]研究表明，与单纯全身麻醉相比，超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉应用于老年人髋关节置换术中能够有效降低患者血压、HR 的变化幅度，减少麻醉药物的使用剂量，缩短患者下床时间，同时对患者认知功能造成的影响也比较，且安全性高，与本次研究结果相一致，充分证明外周神经阻滞麻醉的临床应用价值。

综上所述，老年患者髋关节置换术中最常见的就是骨科手术，手术创伤比较大，术中出血量也比较到，再加上老年患者各项机能逐渐衰退，增加了手术和麻醉的风险系数。通过选择合适的麻醉方式能够有效降低心肌缺血、肺部感染、低氧血症等各种并发症，同时还可以有效提高手术的耐受性，确保手术安全性进行。临床上老年患者开展髋关节置换术的时候，麻醉医生需要先对患者病情进行评估，根据评估结果选择最优的麻醉方式，提高麻醉效果，确保手术顺利进行。