经皮内窥镜技术治疗腰椎疾病的研究进展

韦涵渝 彭小忠 王玉林

（广西医科大学第四附属医院脊柱外科，广西 柳州，545005）

近年来，随着我国老龄化的加剧及人们超负荷的体力劳动，造成患腰椎疾病的人群明显增多，尤其是由于腰椎间盘突出症、腰椎不稳、滑脱及腰椎管狭窄等引起的腰痛、活动受限、下肢放射痛及神经功能障碍，使中老年人群的生活质量显著降低。其中腰椎间盘突出症最常见，此外因腰椎间盘退行性病变是引起腰腿痛的主要原因。对于腰椎疾病的治疗依然是脊柱外科医生探讨的热点，其中椎间盘的手术方式包括：开放式椎间盘切除术、显微内镜下椎间盘切除术、小切口盘切除术及经皮内窥镜椎间盘切除术。传统开放手术对患者造成的创伤较大、出血多、手术时间长、术后并发症的发生风险较高且术后恢复慢。经皮脊柱内窥镜技术作为脊柱外科的微创治疗方式，可在直视下实施操作，对患者造成的创伤较轻且术后恢复快，故该技术在各种腰椎疾病治疗中的应用得到重视及认可。本文对经皮内窥镜技术在腰椎疾病治疗中的应用进展展开综述，现总结如下。

1 经皮内窥镜技术的发展史

1983年有学者报道采用关节镜治疗经皮后外侧入路关节镜下腰椎间盘髓核摘除术的关节镜技术与设备，并同时提出椎间孔内“安全三角工作区”概念，从此奠定安全操作理论基础，从而促进经皮内窥镜椎间孔入路技术的发展[1]。1996年有研究学者研制出第一代经椎间孔入路脊柱内窥镜[2]。1997年，有学者基于安全三角工作区理论，专门为椎间孔入路手术而设计第三代脊柱内窥镜操作系统，其是将人工套筒经安全三角入路置入椎间盘内进而创造人工工作通道，并将内窥镜经工作通道摘除病变椎间盘髓核组织[3]。但是由于脊柱内窥镜操作系统是将内窥镜进入病变的椎间盘组织内，其工作通道不进入病变的椎管内，仅能通过切除椎间盘髓核组织以有效减轻对椎管的压迫，无法精准对突出的椎间盘组织实施完整切除，且未能对受压神经根的压迫实施直接减压。目前，经皮内窥镜技术仍在不断的发展，其应用范围也在不断扩大，手术方式在不断更新，在原有的基础上增加超声引导下经皮内窥镜技术等手术方式。

2 操作方式及技巧

经皮内窥镜技术的手术全程操作是在局麻和轻度镇静中实施的，围术期给予患者芬太尼用于镇静及早期镇静并静脉滴注抗生素。患者采取俯卧位或健侧卧位，调整手术的高度，以头脚低、中间高以使脊柱弯曲打开椎间隙，摆好手术体位后采用C 型臂X 光机实施定位，手术医师在C 型臂X 机的辅助下对患者的体表实施定位并划线进行标记，分别在脊椎棘突出划垂直线、水平线及穿刺针路线，后对手术部位进行大范围的消毒、铺巾，采用麻醉药物浸润皮肤，皮下组织、肌肉层及筋膜的人工通道逐层麻醉，麻醉药通常采用罗哌卡因与利多卡因1:1 的比例，后采用穿刺针在病灶侧距离脊柱棘突垂直线外10cm 进展并沿着穿刺线路穿刺，在C 型臂X 光机下观察穿刺针位置，后采用手术刀切开穿刺皮肤，手术切口约为7mm，将导丝置入后并沿着导丝将管径扩张管置入逐级扩张周围软组织，后置入导管及导杆，建立人工工作通道，沿工作通道使用骨磨钻将部分关节疼关节进行磨除，以扩大椎间孔达到椎管边缘病变位置，后使用C 型臂X 光机透视，确认穿刺通道的目标位置，连接脊柱内窥镜系统，调节窥镜系统图像。在液体灌冲下，在内窥镜内识别椎管组织，采用电刀电凝周围组织，探查神经根，采用髓核钳将突出、游离的髓核组织进行钳除以松解神经根。后采用电刀进行椎间盘纤维环切口皱缩，并彻底止血，对残留的髓核组织及血液进行反复冲洗，并移除内窥镜、套管，使用单根线缝合手术切口。手术过程中严密观察患者血氧饱和度、脉搏及血压，以确保手术的安全性。术后询问患者腰腿部的症状，并检查腿部抬高以验证手术疗效。

3 经皮内窥镜技术的优点及不足

3.1 经皮内窥镜技术的优点经皮内窥镜技术作为腰椎疾病的微创手术方式，与传统手术相比有以下优点：（1）手术对患者造成的痛苦较轻，术中出血量少，且术后并发症的发生风险较低，该种手术方式采用小切口经皮穿刺入路，术中出血量与传统手术相比明显减少，手术不切开腰椎椎板、腰背侧肌肉，从而确保脊柱后柱生理解剖结构的完整性，保证脊柱的稳定性，预防及降低术后相关并发症的发生，同时为手术不顺利或失败后采取开放手术救治提供有利条件，手术过程中减少对神经的牵拉及干扰，可显著降低硬膜囊破裂及神经损伤等并发症的发生；（2）手术时间短，传统的手术需切开局部深组织，分离组织需避开周围神经及血管，术中需对术后组织实施缝合，从而造成手术时间延长，而经皮内窥镜技术无需切开深部组织，显著缩短对术口组织的缝合时间，从而使手术时间显著缩短；（3）患者术后功能障碍及疼痛等不适症状与传统手术患者相比较

轻；（4）住院时间长，脊柱内镜手术患者术后可早期下床活动，缩短术后卧床休养的时间，并能在医师的专业指导下进行康复锻炼，显著缩短住院时间及术后康复时间；（5）在局麻下开展手术，该种手术方式无需采取局麻或腰麻，患者在手术全程保持清醒的状态，手术医师可在手术过程中与患者进行交流，通过其主观意识反馈信息可准确了解手术情况，可避免手术操作中对周围组织造成损伤，此外，在局麻状态下实施操作，减轻麻醉过程中的风险，适用于中老年患者或伴有基础疾病的患者，可显著提升手术安全性。

3.2 经皮内窥镜技术的不足虽然与传统手术相比经皮内窥镜技术存在诸多优势，但由于该技术对手术医师的操作技能要求较高及其自身的局限性是限制经皮内窥镜技术发展的障碍。其不足点是医师学习曲线陡峭、射线对医患的危害及适应范围存在局限性等。（1）医师学习曲线陡峭，该种手术技术不仅要求手术医师有较强的理论基础及成熟的操作经验，且需医师掌握熟练的内镜操作技术。学习曲线陡峭使源于该种技术需医师应用丰富的临床经验完成手术部位的穿刺，这是对手术医师解剖学及空间想象能力的挑战；（2）射线对医患的危害性，穿刺点定位、穿刺路线的确认及穿刺终点的把握均需通过C 型臂X 光机的辅助下操作，这对医护人员及患者造成一定的射线危害。放射线暴露量增加可能与潜在的不良事件密切相关，如白内障形成、白血病及皮肤红斑等，因此，为减少潜在的辐射引起的并发症，降低辐射量十分重要；（3）适应症的限制，根据相关研究显示[4]，经皮内窥镜技术并非适用于所有的腰椎疾病，当腰椎疾病合并脊柱不稳、腰椎滑脱症、腰椎肿瘤及骨折等时，该种手术治疗的应用受到限制；（4）可能发生的并发症，虽然经皮内窥镜属于微创技术，所有侵入性手术均无法避免术后并发症的发生，该种手术术后常见并发症包括神经根损伤、椎间盘突出复发及硬脊膜撕裂等。

4 经皮内窥镜技术的适应症

4.1 治疗腰椎间盘突出症经皮内窥镜椎板间入路椎间盘切除术不仅有传统微创手术的优点此外可减轻手术对患者造成的痛苦，显著缩短手术时间，同时可预防和降低术后各项并发症的发生，在腰椎间盘突出症治疗中的应用得到重视及认可。张坡[5]等对100 例腰椎间盘突出症患者分别采取传统开窗椎间切除术与经皮内窥镜椎板间入路椎间盘切除术，后者在手术时间、切口长度、住院、恢复时间均优于前者。

4.2 治疗椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛是腰椎疾病的主要表现，杜薇[6]等通过采用经皮内窥镜技术对椎间盘源性腰痛患者开展手术治疗，实验发现术后患者的症状及功能障碍均得到明显改善，手术成功率较高。丁一[7]等采用经皮内窥镜技术治疗10 椎间盘源性腰痛的10 名运动员，术后所有运动员症状改善显著。将经皮内窥镜技术应用于椎间盘源性腰痛患者的治疗中效果显著，可直接观察变性或突出的椎间盘，在不对背部肌肉造成损伤的情况下进入椎间盘实施操作[8-9]。

4.3 治疗腰椎椎管狭窄以往腰椎椎管狭窄被认为是经皮内窥镜技术的禁忌症，随着该种手术技术的发展、进步及手术医师的操作技术的提高，腰椎椎管狭窄不再是该种手术方式无法涉及的区域。夏新[10]等在经皮内窥镜椎板间入路椎间盘切除术治疗腰椎椎管狭窄症的研究中发现，该手术技术可在较大程度上减少术中出血量及缩短患者术后恢复时间，其术后疼痛症状及功能障碍与接受传统开放手术患者相比较有较大程度减轻。

5 小结

经皮内窥镜手术从仅用于腰椎盘间盘突出症，现如今该种手术方式在临床各种腰椎疾病治疗中的应用得到重视及认可，其射线辐射的危害、医师学习曲线陡峭及适应症的限制需进一步解决，这就提醒医师需进行细致的术前评估及谨慎的采用该种手术技术应用于每一位患者身上，以预防及降低相关并发症的发生。随着辅助器械的使用，使经皮内窥镜技术更完善、多元化，可为治疗腰椎疾病提供多元选择。