竖脊肌平面阻滞在临床应用中的研究进展

莫子林

（宾阳县中医医院麻醉科，广西 南宁，530400）

竖脊肌又称之为“骶棘肌”，解剖学而言，其纵列于躯干的背面、脊柱两侧沟内，是背脊中最大、最长的肌肉[1]。竖脊肌作用是使脊柱后伸与仰头，一侧收缩使脊柱侧屈。因竖脊肌覆盖整个背部，为此，竖脊肌平面阻滞有助于将麻药在头尾方向广泛扩散并覆盖多个皮节感觉区域[2]。竖脊肌平面阻滞是一项新颖的麻醉管理技术，其从竖脊肌深面与椎体横突之间注射麻醉药物，可用于严重胸背部神经病理性疼痛，具有良好的临床应用价值。超声引导下竖脊肌平面阻滞操作简便、图像识别清晰，阻滞穿刺中肌肉层次分界明朗，横突附近无大血管、神经分布，可有效避免大血管、神经的风险，不良反应风险较小[3-4]。本研究就近年来临床针对竖脊肌平面阻滞的相关研究进行整合，综述如下。

1 竖脊肌平面阻滞解剖学基础

胸段脊神经于出椎间孔处可分为背侧支、腹侧支，前者通过肋横突韧带于后方向上支配竖脊肌，可分出外侧支、中间支，而中间支最终可分出后侧皮支；而后者行走于外侧成为肋间神经，深入肋间内膜，而后行走于肋间肌和肋间内肌之间[5]；其以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部分：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突[6]。

2 超声引导下竖脊肌平面阻滞操作方式

超声引导下竖脊肌平面阻滞主要是指借助高频超声技术引导下，通过神经阻滞穿刺针于竖脊肌与横突之间的筋膜内注入麻醉药物，药物在筋膜内扩散，阻滞脊神经。具体操作方式如下[7]：协助患者采取适宜的体位，使用高频超声线阵探头置于棘突旁3cm 处，于机体矢状面平行，神经阻滞穿刺针成像后进针至竖脊肌和横突之间的筋膜间隙内，注射麻醉药物。该措施的用药原则为大容量、低浓度，可单次注射，也可采取镇痛泵持续给药。

3 竖脊肌平面阻滞在临床诊疗中的应用

3.1 胸部手术胸部手术创伤较大，术后急性疼痛发生率相对较高，若术后不能合理的控制疼痛症状，极易发展至慢性疼痛[8]。为此，在胸部手术中，给予术后镇痛极为重要，有利于患者早期肺功能恢复，有利于术后康复。同时，胸部神经分布较多，疼痛刺激明显，疼痛控制难度较大，需大量阿片类药物，对患者的呼吸循环具有一定抑制作用。针对该类患者的术后镇痛方式多样化，具有一定优劣势，胸段硬膜外镇痛是胸部手术术后镇痛的“金标准”，但因胸椎解剖学位置，穿刺难度较大，对操作者操作技能要求较高[9-10]。椎旁神经阻滞为保障镇痛效果，往往于3～4 个节段给药，操作繁杂，给患者带来较大的不适感。而竖脊肌平面阻滞能一定程度上减少血肿、神经损伤、气胸和阻滞失败的风险，为患者提供简单、可行的阻滞方式。陈斌等人[11]研究显示，在胸科手术中采取超声引导下连续竖脊肌平面阻滞，定位准确，操作简便，能有效降低术中阿片类镇痛药物的应用剂量，减少术后疼痛程度。卿帅等人[12]研究显示，在开胸手术术后镇痛中应用超声引导下竖脊肌平面阻滞技术，可有效减少术后早期静息状态下与咳嗽时的疼痛症状，降低止痛药物使用剂量，具有较高的安全性。虽椎管内麻醉技术具有良好的临床效果，但针对心脏手术、需体外循环及全身抗凝患者，会增加椎管内出血风险，为此竖脊肌平面阻滞是目前临床认为一个可行的代替方式。

3.2 腹部手术腹部手术术后疼痛主要是由于腹壁切口，有效缓解术后疼痛症状，有利于患者早期开展功能恢复，促进胃肠蠕动功能恢复，降低深静脉血栓形成，有助于术后康复[13-14]。现如今，临床针对腹部手术镇痛通常采取腹横肌平面阻滞，但该措施与竖脊肌平面阻滞相比，其仅能提供躯体整体，而竖脊肌平面阻滞能提供腹侧、背侧镇痛，造成内脏及躯体腹部痛觉缺失[15]。曹志萍等人[16]研究显示，将超声引导下竖脊肌平面阻滞应用于腹部手术术后镇痛，可有效降低并发症的风险，减低阿片类镇痛药物的用量，术后促进胃肠道恢复。陈建发等人[17]研究发现，针对腹股沟疝修补术术后镇痛患者采取改良竖脊肌平面阻滞联合右美托咪定镇痛，可起到满意的镇痛效果，缓解其焦虑整张，减少术后不良反应的风险。竖脊肌和竖脊肌平面向下延伸到腰椎，若在下胸段胸椎水平开展，可起到良好的腹部手术术后镇痛效果。

3.3 腰部手术腰部手术的患者，大部分为骨科患者，通常骨科患者术后疼痛程度较大，会引发交感神经活跃，增强疼痛敏感性[18]。针对不同腰椎节段手术，选择相应节段平面开展竖脊肌平面阻滞。髋关节手术后临床上常用腰丛阻滞来镇痛，L2 椎旁阻滞 也常被用来进行髋关节术后镇痛。竖脊肌向下可以延伸至腰椎，故临床上有麻醉科医师尝试在腰椎部位行竖脊肌平面阻滞进行髋关节术后镇痛。刘鹏飞等人[19]研究发现，针对老年患者腰椎间孔镜镇痛采取右美托咪定联合罗哌卡因双侧竖脊肌平面阻滞，可提供充分的镇静镇痛效果，降低围术期应激反应，减少不良事件的发生。

4 竖脊肌平面阻滞并发症

连续胸段硬膜外阻滞与胸椎旁阻滞是临床胸科手术围术期镇痛的“金标准”。相较于上述两种镇痛方式，因注射部位表浅，远离腹腔内脏器，竖脊肌平面阻滞的安全性相对更高。但因超声影像结构不佳、解剖变异等因素，易出现气胸、误入血管等风险[20]。

竖脊肌平面阻滞是一项相对新颖的镇痛方式，局麻药可沿着竖脊肌深面向头侧和尾侧广泛扩散并覆盖多个皮节感觉区域。该镇痛方式可有效缓解躯体疼痛和内脏疼痛，且其具有超声下横突及肌肉间隙图像易识别、阻滞平面广、镇痛效果确切和并发症少等优势。同时该方式无硬膜外血肿、脊髓损伤等风险，对凝血功能要求较小，对循环和呼吸功能影响较少。随着临床医疗技术的迅猛发展，竖脊肌平面阻滞在临床上的广泛应用，但在实际操作时需注意避免穿刺部位感染和血肿等不良反应。总而言之，竖脊肌平面阻滞是一项安全、可行的镇痛技术，其在心胸外科手术、腹部手术和胸腰椎脊柱手术等方面应用具有一定优势。