无管化胸腔镜手术在肺部疾病中的应用

马伟林,马生茂

(1.西北民族大学 医学部，甘肃 兰州 730030；2.宁夏回族自治区人民医院胸外科，宁夏 银川 750021)

随着科技和医疗技术的发展，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在过去20年的发展是革命性的，促使外科手术不断的微创化.微创手术的目标是减少创伤，减轻术后疼痛，恢复快.在胸外科术后尽早取出胸管，甚至术中避免放置胸管以减轻患者的术后疼痛和加快术后康复[1-2].无管化VATS是指围术期内在无气管插管条件下进行的VATS，不留置尿管及胸腔引流管的术式，目前已成为胸腔镜微创手术的至高点[3].研究证实无管化VATS在外科手术和麻醉的可行性和安全性[4-6]，围手术期免疫学[7]以及结果分析等多个角度的优势，目前已被公认是全麻常规气管插管VATS的替代手术方式[8].本文对无管化VATS的临床应用前景作一综述.

1 麻醉方式

无管化VATS麻醉方式多种多样，应针对个体化选择，常用的麻醉方式有静脉麻醉、肋间神经麻醉、硬膜外麻醉、迷走神经阻滞、椎旁神经阻滞以及胸膜表面局部浸润麻醉等[9-10].术前应根据患者疾病情况及术式的不同，无管化病人可选择不同的麻醉方式，目前一般采取多模式联合麻醉方式.Pompeo等[11]将60例患者随机分为全身麻醉组和清醒硬膜外麻醉组，进行胸腔镜下孤立性肺结节切除术，研究发现清醒的硬膜外麻醉胸腔镜下孤立性肺结节楔形切除，缩短了患者的住院时间，提高了患者满意度.Tsunezuka等[12]研究在清醒硬膜外麻醉下三例重症肌无力患者中进行胸腺切除，得出在清醒状态实施硬膜外麻醉是安全的，并且具有避免气管插管和使用肌肉松弛剂的优势.Mukaida等[13]描述了在硬膜外麻醉下行电视胸腔镜手术(VATS)胸膜固定术治疗继发性气胸，结果显示没有相关术后并发症或与手术相关的死亡率.有研究报道[14]，在T3-T6水平单侧阻断交感神经系统的椎旁神经阻麻醉下行无管化VATS术后疼痛缓解效果与硬膜外麻醉相似.由于单独阻滞术侧，不影响健侧，因而对患者生理功能的影响较小，产生不良反应较少.在存在硬膜外麻醉禁忌症的情况下，可选用椎旁阻滞，肋间阻滞或局部浸润麻醉.Piccioni等[15]研究表明单独使用椎旁阻滞麻醉进行无管化胸腔镜检查，并且不使用镇静药物情况下，术中单侧麻醉效果满意，同时具有稳定的血流动力学和高度的满意度.存在硬膜外麻醉禁忌的情况，选用椎旁阻滞麻醉行无管化VATS在某些情况下可能被认为是首选，但目前尚无研究证实.有研究表明[16]，在脏壁层胸膜表面喷洒利多卡因或用利多卡因进行阻滞交感神经干，可抑制患者术中的咳嗽反射，减少术中咳嗽.无管化VATS术中麻醉维持安全性差，对麻醉师要求高，通过术中造成医源性气胸使术侧肺塌陷，便于术中操作，对呼吸及循环系统产生一系列影响，因此无管化VATS麻醉针对患者病情，术前需进行充分的麻醉评估，包括气道、心肺功能及一般情况等，严格按照无管化VATS适应症选择病人，根据病人情况及术中操作的需求，选取多模式麻醉方式更有利于患者术后康复，并减少术后并发症.

2 临床应用

胸腔镜下行肺部疾病外科治疗的疾病种类较多，如肺大疱切除、肺结节楔形切除、肺叶切除、肺部肿瘤根治术以及脓胸清除等.目前随着电视胸腔镜及麻醉技术的不断进步和发展，将无管化VATS技术广泛应用于肺叶切除术、肺大疱切除、胸腔积液、肺结节楔形切除等手术中.肺大疱是肺部最常见的疾病之一，好发于瘦高的青少年，多位于肺尖部，自发性气胸的发生最常见于肺大泡破裂引起的一系列临床症状和体征[17].胸腔镜下肺大疱切除术相对简单，手术时间较短,因此无管单孔VATS在肺大疱切除术中应用较为广泛.李仁鹏等[18]对38例肺大疱患者，分为无管单孔VATS肺大疱切除术(n=18)与全麻气管插管单孔VATS肺大疱切除术(n=20)两组进行对照研究，38例患者均顺利在单孔电视胸腔镜下完成手术，术中无中转开胸和二次手术.实验组术中均无中转插管，实验组在手术时间(P=0.002)、术前麻醉时间(P<0.001)、术后麻醉复苏时间(P<0.001)、术后下床活动时间(P<0.001)、术后疼痛视觉模拟评(P=0.001)、术后住院时间(P<0.001)、住院费用(P<0.001)等观察指标与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明无管化胸腔镜手术较传统气管插管全麻胸腔镜手术在手术时间、术前麻醉时间、术后麻醉复苏时间、术后疼痛视觉模拟评以及术后住院时间等观察指标都有显著的优势，因此无管化VATS手术方式在选择性患者中是安全可行的，与全麻插管VATS下肺大疱切除手术相比，患者创伤小，术后疼痛程度轻，缩短住院时间，加快术后恢复.Li S等[19]对34例肺小结节(small pulmonary nodules，SPNs)患者采用无管化VATS治疗，所有患者均在无气管插管自主呼吸情况下进行无管化VATS，术中无中转气管插管.研究结果表明，所有患者术中均有良好的术野暴露和明确诊断，术中或术后无重大的并发症.患者在手术后的平均18±3min内从麻醉中恢复(完全清醒)，术后24 h内出院26例，另外的8例于第二天出院.所有患者的随访周期为2～5周，随访期间均未放置胸腔引流管及留置导尿管.在精心选择的患者中，无管VATS法治疗SPNs是可行的.曹珲等[20]对80例无管化单孔VATS肺叶切除术患者进行研究分析，80例全部顺利在无管化单孔VATS下完成肺叶切除术，均无中转气管插管，围术期未出现严重的并发症.与传统气管插管VATS肺叶切除术相比，无管化VATS具有明显的优势，手术创伤小，术后疼痛程度轻，恢复快，降低医疗费用，节约医疗资源.

3 优势和不足

无管化VATS技术包括非气管插管、不留置胸管及导尿，是将非气管插管麻醉、单孔VATS等多种技术优势的融合.由于术中非气管插管，减少麻醉侵入操作，同时避免使用呼吸机引起的并发症，因此降低了气管插管引起的相关并发症及呼吸机机械通气相关的肺损伤、肺不张以及吸入性肺炎等.将无管化VATS应用于胸外科疾病，减少了传统全麻气管插管麻醉方式带来的相关并发症，加快患者术后康复，缩短住院时间，降低住院费用.但无管化胸腔镜手术对麻醉师和外科医生的技术要求高，术中麻醉的维持困难，术中出现呼吸急促、氧饱和度降低、循环不稳定等要求麻醉师能够紧急处理，保证患者术中麻醉的安全，因此制约其在临床中的推广.

4 小结

无管化VATS在胸外科已经得到了较为广泛的应用，证实无管化VATS技术的安全性和优势，能够使病人受益，节约医疗资源.但目前此技术应用于临床尚无统一的手术适应症及禁忌症可供参考，在临床上普遍推广明显受限.目前尚无临床指南，而且缺乏多中心大样本前瞻性临床试验研究，无管化VATS成功的关键在于非气管插管麻醉的实施以及术中麻醉管理，因此对手术病人选择及麻醉方式的选择应用是关键.无管化VATS技术的推广应用面临诸多问题，这需要胸外科医师、麻醉医师、护理等多学科共同协作，从而保证医疗安全和手术质量.无管化VATS的应用前景及优势是显而易见的，是现阶段ERAS理念在胸外科中的实践.总之，无管化VATS的应用需要麻醉及手术器械等多方面技术的完善和优化，从而推进胸外科在“整体微创”理念方面不断发展，为患者提供优质的医疗体验.