健康中国战略背景下的医务人员特殊职业权利保护新论

张 悦

(华东政法大学 法律学院，上海 200042)

习近平总书记在十九大报告中提出，要实施健康中国战略，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”[1]。健康中国战略的实施离不开以医务人员作为重要依托的医疗卫生事业的有序发展，因此，充分关注和维护医务人员的权利是健康中国战略得以落实的基础性工作。医事职业具有区别于其他职业的职业特征，对于医务人员的保护不仅应当强调其作为劳动者所享有的劳动者权利，还应当明确其特殊职业权利。

一、医事职业特征与医务人员特殊职业权利

作为较早独立产生的职业，医事职业有着与其他行业不尽相同的自身特征。对于医事职业特征的分析，是对医务人员特殊职业权利分析的基础。一般认为，医事职业主要有以下三方面特征。

第一，高度的伦理道德性。不论任何时代、地域，人们似乎都对医者有着相近的期待，即他们拥有至大至善的道德品格、悬壶济世的悲悯情怀和赴救苍生的人文精神。如药王孙思邈所云“大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。可见，医学是仁术，是充满荣誉感的科学，以人为本、救死扶伤是医学从古至今恪守的伦理准则，医事职业的道德性贯穿于医学科学始终。第二，专业的科学技术性。医疗活动的结果依托于医学科学的不断完善与发展，生命的庄重性对医务人员的培养与执业提出了更高的要求，疾病的治疗需要医务人员大量的专业知识和娴熟的医疗技艺以及丰富的临床经验作为依托。因此，科学技术是诊疗活动得以进行的基础。第三，较高的职业风险性。医事职业关系到人的健康甚至生命，而医疗技术的发展仍具有局限性。患者对于“治愈”的期待与医疗技术发展的局限产生冲突，使得医事职业具有较高的风险性。

基于以上医事职业特征，笔者认为，医务人员特殊职业权利应当包括职业尊严权、职业自主权及执业豁免权三个方面。

1.医务人员职业尊严权

“尊严是最能使人高尚起来，使他的活动和他的一切努力具有崇高质量的东西。就是使他无可非议，受到众人钦佩，并高出于众人之上的东西。”[2]故此，职业尊严权理应成为医务人员特殊权利的一个方面，这既是对医事职业高度伦理性、道德性的正向反馈，也是对医务人员的正向激励。

那么，什么是医务人员的职业尊严权呢？尊严意味着人的庄重威严，也是人尊贵地位的象征[3]。医务人员的职业尊严是指在医务人员依法执业的过程中所享有的尊严不受侵犯的权利。它主要包括以下权能：(1)人格尊严与人身安全不受侵犯。包括名誉权、肖像权、生命权、身体权、健康权、姓名权等不受到他人侵犯的权利。(2)独立行使执业权利不受侵犯。(3)工作环境以及执业需求得到保障的权利。(4)职业声誉和职业权威不受侵犯。不论立法者、司法者、执法者还是患者、社会公众亦或媒体在医务人员执业过程中都应维护其职业声誉，尊重其职业权威，这也是对患者生命健康的尊重。(5)获得合理报酬、福利和荣誉的权利。体面的生活不仅是职业庄重尊贵的体现，也是对职业尊严的保障。总之，对于医务人员职业尊严的维护，不仅要对他们的人身进行保护，更应关注他们的心理和精神，同时还包括对他们的知识、技术等职业权威的尊重和代表着生命科学神圣性的职业荣誉的尊重。

2.医务人员职业自主权。

医务人员的职业伦理要求其在做出医疗行为时必须从患者角度出发，为挽救患者的生命健康做出医疗抉择，而不受到其他外在因素的干扰，这也是医务人员职业自主权的应有之义。人的尊严内化着自主性[4]。充分保障医务人员的职业自主权亦是对其职业尊严权的维护。

从医事职业高度专业性、技术性的角度来说，职业自主权是医务人员最为重要的权利之一，也是为维护患者生命健康所不可或缺的权利。与纯粹关注营利性的职业不同，医务人员的职业恰如庞德所言，是指“一群人从事一种有学问修养的艺术，共同发挥替公众服务的精神─虽然附带地以它谋生，但仍不失其替公众服务的原旨”[5]。医院对社会的服务，是以医生作为自主的个体的自主的行为方式来实现的。而所谓“自主”， 按照英国学者卢克斯的解释，即“个人的思想和行为属于自己，并不受制于他所不能控制的力量或原因。特别是，如果一个人对于他所承受的压力和规范能够进行自觉的批判性评价，能够通过独立的和理性的反思形成自己的目标并作出实际的决定，那么，一个人(在社会意义上)就是自主的”[6]。在健康中国战略不断推进的当下，为维护患者乃至公民的生命健康，医疗决策必须以医务人员“不掺杂念”的方式做出，也就是说医疗决策对于受治者来说是必要且合适的——不浪费医疗资源和患者就医成本即能够治疗疾病。

3.医务人员执业豁免权

医疗活动关系着人的生命、健康，容错率极低，然而由于医学科学的局限性，医生并无法做到成功治愈每一位患者。美国医生特鲁多的墓志铭上写着这样一段话——“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，讲述了医生面对疾病的仁心与无奈[7]。从概率学上讲，任何反复进行的活动都不可能完全一致或总是达到同样的效果，即使是再熟练的人来操作也是如此。一位医生在其职业生涯中可能会进行超过上万台的手术，做出的诊疗决策更是数不胜数，但作为一个普通人，即使拥有再高超的医术，谁又能保证做到“零失误”？在这个高度重视行为风险的领域，医务人员执业豁免权是给予医务人员的重要的权利保障。

在医疗行为中，为了实现患者利益的最大化，医务人员需要排除利益的牵扯和政策、制度的干扰，且往往需要采用具有探索性的或在医疗科学当中尚存争议但不失为有效的治疗方法，从这一角度来说，执业豁免权也是对医生职业自主权的保障。具体来说，医务人员执业豁免权是指：“医疗机构和医护人员在对患者实施合法诊疗行为时所造成的难以预防的不良后果不受追究的权利”[8]。这以权利的赋予，既是对医疗行为不可预见性的承认，更是对医务人员执业权利的法律保障。

二、医务人员特殊职业权利保护的现实挑战

职业尊严权是医务人员执业的根基，职业自主权是医务人员执业的前提，而执业豁免权则是医务人员执业的保障。当前，对于上述医务人员特殊职业权利的保护在法律层面及实践层面仍存在不足。

首先，医务人员的职业尊严保障不甚健全。即将于2022年3月1日施行的《中华人民共和国医师法》第3条、第5条、第22条、第48条等对于医务人员职业尊严权进行了详细的规定，是立法工作的重大进步。但仍欠缺在何种情形下构成对尊严的侵犯以及相关责任的具体规定。此外，暴力伤医行为也成为各国亟需解决的现实问题。世界医学会(World Medical Association)在2021年关于医务人员的人权保护呼吁中就专门提及：“在新冠病毒流行的背景下，全球组织纷纷呼吁保护医务人员免受暴力侵害：代表超过3000万医疗保健专业人士的13个全球医疗和人道主义组织发表声明，谴责越来越多的针对卫生工作者和医疗设施的袭击事件。”[9]

其次，医务人员的职业自主仍存干扰，主要体现在两个方面。一是医疗行业过度商业化、市场化所引起的过度医疗。自公立医院市场化改革以来，医务人员的收入与绩效挂钩，医疗活动更多的转化为一种商业服务，在一些普通疾病可增可减或可有可无的医疗措施中，拥有一定程度“裁量权”的医务人员就有做出更有益于己方利益决定的可能。先在的传统、固有的文化、强大的习俗，都可能使得人的自主性受到阻隔。同样，医生因为所处的体制、环境，也可能作出实际上并不自主的选择。“专业知识的应用必然受到使用者的动机和其所处的制度和文化等背景的影响。”[10]当医疗行业的私人利益、单位利益介入医疗决断的进程中时，医务人员真正意义上的自主性即不复存在。二是体现在医务人员治疗方式的保守倾向。高昂的医疗事故索赔和严苛的医疗损害责任，让医务人员在做出医疗决策或与患者沟通时会带有保守倾向的引导。

最后，对于医务人员执业豁免权的规定不够细化。我国法律中目前并没有对于医务人员医疗行为豁免权的具体规定，但基于《民法典》第1224条和《医疗事故处理条例》第33条相关的免责事由，也可推定立法上对医务人员责任豁免权的间接承认。当然，目前两个规范性法律文件中的九种免责情形难以周全地涵盖现实中复杂的诊疗行为。例如，“现有医学科学技术条件下”这一界定就非常模糊。由于各地经济社会发展水平不同，医疗水平往往差异较大，甚至同一地区不同医疗机构的医疗水平也参差不齐，那么，究竟是以当地医疗技术为标准还是社会上一般的医疗水准来作出判断呢[11]？又如，在医疗服务合同即患方签署的医疗知情同意书中，医方的免责条款通常被法官基于原《合同法》第41和第53条甚或违反公序良俗原则而认定为无效。然而在医疗机构无权选择患者的情况下，通过合理的诊疗行为而造成患者损害时，医方仍然要承担责任，这无疑会加剧医务人员工作中的迟疑。

三、医务人员特殊职业权利保护的学理构建

1.以新《医师法》施行为契机，保障医务人员职业尊严权

首先，加强对即将施行的《医师法》的宣传，通过制定相关司法解释、条例、实施细则等加强对侵害医务人员职业尊严权利行为的惩治力度。如前所述，《医师法》多项法条均对医务人员职业尊严权利进行了规定，改变了以往对医务人员课以更多义务的立法倾向，一定程度上实现了医患权利义务的平衡，这种立法观念的转变系从赋予相应权利、明确职业社会地位的角度去维护其职业权威，有助于维护医务人员的职业荣誉感，更加符合医学职业伦理要求。这一立法层面的转变应当在推进《医师法》实施的过程中同步宣传，以取得更大的社会效果。同时，《医师法》对于医务人员职业尊严的规定更多的是以宣示性的规定来体现，职业尊严保护的落地尚需“配套”规定予以完善。

其次，加强社会氛围引导，为医务人员提供更多的“安全感”。职业尊严权是一个行业职业认同感的体现，职业尊严权的保护更多地来自于社会整体氛围、舆论导向和医务人员的自身感知。而道德性贯穿医学活动始终，它是人本医学的起点，是医务人员执业的伦理根基。若医务人员的职业尊严得不到保障，其最终损害的将是患者的利益。对于医务人员来说，社会理念的普遍尊重，法律制度的有力保障和医疗政策的合理支持，能够让他们感受到作为一名医务工作者的荣誉和体面，是保障其职业尊严权的实质举措。

2.完善收入制度、倡导职业伦理，保障医务人员职业自主权

实现医务人员的职业自主权不仅需要有职业伦理的规范，同时也要有合理的收入制度作为保障。制度设计的初衷并不在于被动应对医疗纠纷、打击患者医闹行为或医务人员的灰色收入，而在于提前预防与合理布局，从这一角度来说，应当保障患者对于医疗资源的可接近性，即基本的医疗保障，同时也要体现医务人员的专业劳动价值。

对此，一是要构建合理的医务人员收入分配制度，适当控制药品价格，提高医务人员劳动收入，避免营利性考量下的决策失当。通过政府合理控制市场竞争，让药物价格回归平稳，避免出现“以药养医”。同时，提高医务人员的劳动性收入，让诊疗费用体现医务人员的劳动价值，实现医师收入与医药费用脱钩，从制度层面保证医务人员诊疗决策的自主性[12]。对此，可参考“三明医改”模式，采取如下措施：(1)大幅提升医务人员的诊疗费及服务费，提高医务人员劳动收入占比；(2)大力推动药品及医疗器械的集中招标采购，这也是当前正在进行的工作，但应当注意的是，要防止药企通过改变药品非主要配方等方式规避集中招标采购，同时，减少对非集中招标采购药品或医疗器械的使用额度。二是要提升医务人员的职业伦理素养，充分发挥职业共同体对医务人员的道德约束。当今社会，在极其强调职业道德与职业伦理的医疗事业领域，仅仅依靠制度规范和法律规制是不够的，行业监管与行业自律也非常必要。要培育医生的职业道德伦理素养，倡导医务人员认真对待患者利益，强调医生职业的自立性与规范性，激发医务人员的职业荣誉感与尊严感，从内部规范层面保障医务人员的职业自主性。

需要注意的是，权利皆有边界。在保障医务人员的职业自主权的同时，还应当强调对患者自主权的尊重，避免空谈医务人员的职业自主权所带来的对患者权利的侵蚀。若要使职业自主权充分发挥保障医务人员权利和患者生命健康的作用，就必然要对其进行谨慎甚至严格的限制，以免其被滥用从而损害医疗秩序。就职业自主权利来说，其更多地是面向医疗政策、法律、医疗机构管理者等对医务人员诊疗活动的干预。在面对职业自主权与患者知情同意权的边界上，医务人员仍要以尊重患者意愿为前提。只有在法律规定的特殊情况下如紧急救治、强制医疗中才能适当限制患者的权利，但即便在此情形下，也应当以患者生命健康的角度为出发点。总之，医疗主体权利的边界问题应当在学理、法律中予以审慎考量，才能保障权利的公平实现，促进医疗秩序的和谐发展。

3.健全法律规定，明确医务人员执业豁免权

目前，我国医疗损害责任适用过错责任原则，也就是说医方在医疗活动中出现过错才承担责任。但我国法律中关于医疗损害的法定免责事由并不能涵盖复杂医疗活动中的“无过错”情形。因此，一方面要对法定免责事由进行细化完善，另一方面则要适当提倡意定免责，以实现医疗损害责任分配中医患利益的平衡。

必须承认，医疗活动具有个案性，医务人员的注意程度常常因时、因地以及患者个体的特殊性而有所不同，在全国人大常委会发布的《社会公众和有关单位对侵权责任法草案的意见》中曾提及：有意见提出草案第五十七条“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”的规定，但因有区别对待个体生命健康权的嫌疑，且无法具体衡量，而且也可能成为“学艺不精的医师推脱责任的理由”[13]，因此最后删去了这项内容。但是面对错综复杂的医疗过程，面对医疗资源分配尚不均衡的国情，对于医务人员注意义务的尺度上的争论仍未停歇。若医疗责任豁免情形不完善，在医务人员合法诊疗的情况下面对难以预防的不良后果，医务人员将面临着无法抉择的窘境。笔者认为，责任豁免应当主要体现在医疗行为无过错的这一前提之下，且对于过错的判断也应当符合“当时当地”的医疗水平的现实状况。同时，由于医疗活动或多或少会存在一定程度的人身伤害性，因此一定范围内的意定免责，例如“允许医方在提供医疗服务的同时与患者进行意外人身伤害的约定，也允许患者有权对自身的一些轻伤害进行自治”[14]是对风险的合理分配，也是符合医疗职业特点的可行举措。

结语

健康中国战略的实现不仅需要全民提升健康意识水平，更需要以医务人员作为主要依托的基本医疗卫生事业的健康发展作为保障，因此每个人都有义务尊重救死扶伤的医者，我们的社会也应认真对待基于职业特征而产生的医务人员的特殊权利诉求。一个文明的社会，应该让一次次的“逆行”不再以“牺牲”的方式进行，避免让“奉献”成为医疗关系中的常态，要使“天使”回归为社会大众眼中的普通人——为人的生命健康而奋斗的普通人。“为众人抱薪者，不可使其冻毙于风雪”就是公平正义观念的真实写照，尽管这是一种朴素的公平观，但也同样提醒我们，正因为这种朴实无华的正义感，真正的公平才能得以实现，我们的法律才能够真正为人所信仰、尊敬。