疏肝健脾法治疗慢性肝病的理论与应用探讨*

萧焕明 黎 胜 谢玉宝 蔡高术 赵朋涛 施梅姐 张朝臻 池晓玲

广东省中医院肝病科 (广东 广州， 510000)

肝郁脾虚证是慢性肝病的主要证候，疏肝健脾法是其重要治法，在临床广泛用于病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝等疾病的诊治中。疏肝健脾法属于中医“和”法的范畴，是根据五行相克次序确立的一种治法。现就疏肝健脾法的理论根源及在不同慢性肝病中的应用进行探讨。

1 理论根源

疏肝健脾法属于中医“和”法在临床具体应用的一种治疗方法，在《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等专著均有论述，是由五行学说中木土的生克制化关系衍生而来，与脏腑理论中的肝脾的生理病理属性相关。

1.1 疏肝健脾法根源于五行理论 五行学说认为，五行相生相克关系造就了事物正常情况下的循环运动。五行之间存在着互生互克的关系规律，达到事物运动的相对平衡。刘长林教授在《内经的哲学与中医学的方法论》说：“如果我们从五行整体看，就会发现五行之中，任何两行之间的关系不是单向的，而是互相的”。对于木土二行来说，虽然木克土是两者的直接作用规律，但是通过木生火、火生土间接达到木生土；同样，土生金、金生水、水生木，间接达到土生木；而通过土克水、水克火、火克金、金克木的作用传递，间接地达到土克木。木与土的生克制化都是互相的，正如《类经图翼》云“造化之机，不可无生，亦不可无制……必须生中有制，制中有生，才能运行不息，相反相成。”

1.2 肝脾的生理病理关系 人与自然相应，取类比象，肝属木，脾属土，二者在生理病理上密不可分。生理上，肝受脾运化而生成的水谷精微的滋养得以发挥其正常生理功能；而肝木的正常疏泄，是脾土运化正常的保证。病理上，若肝木太过，则乘脾土；若肝木不及，则被脾土侮。肝病可以传脾，脾病亦可及肝，正如《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”后世很多医家亦指出肝气需要依赖于脾土运化所产生的水谷精微之气的滋养，有赖于脾土之升，才能保持正常的升发条达之性及正常的疏泄功能。同样，脾土的正常运化，也有赖于肝木的疏泄条达。若肝气有余与不足，均可以引起脾土的疾病，出现腹痛、肠鸣、泻泄、中满等症状；若脾虚而肝木克伐太过，则导致肝的病变传脾。《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”《四圣心源》亦云：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆”。

2 疏肝健脾法是慢性肝病的主要治法

2.1 肝郁脾虚是慢性肝病的主要证候 尽管慢性乙型肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病等慢性肝病的病因及引起疾病的诱因各有不同，但是归纳其外因，不外乎外感时邪疫毒，饮食不节，或嗜酒过度，或误服药物，劳逸失度；内因则与禀赋薄弱、素体亏虚、正气不足有关，二者相互关联，互为因果。无论何种病因，总归是损伤肝脾，导致肝失疏泄、脾失健运，出现肝郁脾虚、虚实夹杂之势。随着疾病不断进展，气郁、正虚、毒侵、血瘀、痰阻五者相互联系，相互影响，甚至胶结为病，病机错综复杂。所谓“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。归根结底，邪郁于肝，肝失疏泄，肝郁脾虚，肝脾同病是慢性肝脏疾病发生发展的根本病机，也是导致正虚、毒侵、气郁、血瘀、痰阻互相胶结的始动病机。可以说，肝郁脾虚是慢性肝病的主要证候。

2.2 疏肝健脾法是慢性肝病的主要治法 《黄帝内经》提出“厥阴不治，求之阳明”，也提出治厥阴应“调其中气，使之和平”，指肝脾同病时，以疏肝健脾法使二者达到一种和合的状态，使肝脾各司其职、刚柔相济。在疏肝健脾法的具体应用上，可分为疏肝与健脾两个层次进行治疗。疏肝理气、升发少阳、清肝泻火等法均可使肝气条达；健脾益气、健脾和中、温中运脾等法均可使脾气健运。若属于肝气疏泄太过，而脾气不虚者，则以清肝为主；若是由于肝气虚而疏泄不及，则疏肝升阳为主，可以补气为主佐以疏肝，用药如《医学衷中参西录》云：“凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品服之，复杯之顷，即见效验。”若是由于脾虚而导致肝郁，则需要采用《黄帝内经》中“肝苦急，急食甘以缓之”的治则，采用小建中汤之属以甘缓温中健脾益气，少佐理气之品。然而，慢性肝病病机错综复杂，临床上往往不能单单应用疏肝健脾，而是要根据不同慢性肝病的特点及患者的病机兼夹，在疏肝健脾大法的基础上，灵活应用疏肝、清肝、泻肝、平肝、健脾、运脾、补脾等法，并兼顾解毒、祛痰、活血、化瘀等法综合运用，不能拘泥于一方一药。

3 疏肝健脾法在慢性肝病中的临床应用

在临床实践中，疏肝健脾法在不同的慢性肝病例如病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝病中应用有所不同，但其目的是一致的，力求使人体恢复气血冲和、阴阳平衡的状态。

3.1 慢性病毒性肝炎 广东省名中医池晓玲在继承先贤学术思想、吸收现代研究成果的基础上，提出肝郁脾虚证贯穿于慢性肝病的始终[2]，提出疏肝健脾法是慢性乙型肝炎的常用治法，并提出需要分层次应用疏肝健脾法，临证常用柴胡、白芍对药，并在具体的运用中体现药物的量效关系。例如，对于病情轻浅的患者，一般取柴胡5～10 g，白芍10～15 g即可达到疏肝养肝的目的；若肝经郁热，则加大柴胡的用量，可用至15 g。若肝郁较重则柴胡用量可增至10～15 g。关于柴胡的用量，金元医家李东垣提出“柴胡二分或三分，引清气，行少阳之气上升”[3]，意在舒畅肝气升发之性，以助脾气升提清阳，肝气疏则脾气得升[4]。已故国医大师邓铁涛也提出慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚证[5]，并创自拟方慢性肝病六味饮(太子参、黄皮树叶各30 g，白术12 g，茯苓15 g，甘草5 g，川萆薢10 g)，对于慢性肝炎脾虚肝郁证疗效颇佳。

3.2 肝硬化 肝硬化属于“积聚”“鼓胀”范畴。张涛等[6]整理疏肝健脾法治疗乙型肝炎后肝硬化的相关文献发现，疏肝健脾体现了中医整体观念和未病先防，既病防变的理论精华。有学者对国医大师治疗肝硬化用药规律的数据挖掘研究亦发现疏肝健脾法是最常用治法[7]。池晓玲教授也认为肝郁脾虚证是肝硬化最常见的中医证型，但是，发展至积聚、鼓胀时患者的兼夹证较多。在治疗上，应用疏肝健脾法时，应当兼顾兼夹证的治疗，在具体应用中，常在疏肝健脾法的基础上联合祛湿活血、祛湿化痰、活血利水、燥湿健脾等治法。例如，在乙型肝炎后肝硬化代偿期，除应用柴胡、白芍、党参、白术等药物疏肝健脾外，常配伍丹参、郁金、薏苡仁、布渣叶等祛湿活血；对乙型肝炎后肝硬化失代偿期合并腹水的患者，则需要重用黄芪加强增补脾气，同时加用车前子、泽泻等利水，使脾肾的气化功能恢复正常。

3.3 非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病属于“肝癖”“肥气”等范畴，肝郁脾虚、痰瘀互结是其基本病机[8]。非酒精性脂肪性肝病的治疗，除疏肝健脾之外，应当要重视活血化痰。在临床实践中也应分层次治疗，若患者肝郁气滞、痰瘀互结为主，脾虚尚不明显，治疗上应当以疏肝理气、活血化痰为主，重用柴胡、青皮、郁金、决明子、丹参、三七等药物，配合党参、白术健脾；若患者脾虚、痰瘀均明显，则需重用健脾药物，如党参、白术、黄芪等，佐以疏肝活血，如丹参、赤芍、柴胡等，使脾气健运，中焦气机条达，痰浊自消。

3.4 自身免疫性肝病 临床上常见的自身免疫性肝病有自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性胆管炎。自身免疫性肝炎是免疫介导的一类疾病，我们对AIH的中医体质及中医诊治的临床证据研究发现，肝郁脾虚证为AIH常见中医证型，疏肝健脾法是治疗AIH的重要治法[9，10]，在临床诊治中，除疏肝健脾之外，应当注重补益肝肾，如应用柴胡、白芍对药疏肝柔肝，党参、白术对药健脾益气，配合枸杞子、杜仲、桑寄生等补益肝肾，使患者肝气条达、脾气健运，免疫功能恢复正常。

原发性胆汁性胆管炎也是免疫介导的疾病，但是，原发性胆汁性胆管炎主要表现是黄疸，在病机上以肝郁脾虚、瘀血阻络为主。因此，在治疗上，除疏肝健脾外，活血化瘀退黄也是关键。气行则血行，气滞则血瘀；气为血帅，血为气母，临床治疗时，在运用赤芍、郁金、丹参、茵陈等活血化瘀退黄药物时，需要与党参、白术、柴胡、陈皮药物配合应用，共同达到疏肝健脾活血化瘀退黄的效果。

4 验案举例

黄某，女，56岁，已婚，广东人。2017年3月20日首诊，节气：春分。因“反复乏力9年，手足麻木、失眠逐渐加重3年”就诊。患者1984年体检发现乙型肝炎，未系统诊治。2008年6月因胆囊切除术后出现乏力、肝功能异常(ALT波动于64～282 U/L)，护肝治疗效果不佳，遂于2009年3月开始应用恩替卡韦抗病毒治疗(服药前HBeAg阳性)，半年后肝功能恢复正常，其后患者因追求HBeAg阴转，换用替比夫定抗病毒治疗8个月。2013年5月开始出现手足麻木、失眠、情绪低落等症状，并逐渐加重，在某三甲医院诊断为周围神经炎、睡眠障碍、抑郁症，再次换用恩替卡韦抗病毒治疗，联合阿普唑仑、舍曲林等药物治疗，但失眠、情绪低落症状依然加重，并产生幻觉，无法参加工作。为求诊治，患者到我院求治。症见：精神萎靡，形体消瘦，重度乏力，需家人搀扶站立，情绪低落，偶尔出现幻觉，失眠(服用阿普唑仑6片/d，舍曲林2片/d后每天能间断睡3～4 h)，心悸，脱发，畏寒，四肢冰冷，手足麻木，舌暗淡，瘀斑，边尖有齿痕，苔腻稍黄，脉弦滑，重按无力。

中医诊断：肝着病；不寐；郁证，证型：肝郁脾虚，痰瘀阻滞证。西医诊断：慢性乙型肝炎；睡眠障碍；抑郁症；周围神经病；胆囊切除术后。治法：疏肝健脾，益气活血，清心豁痰开窍。方药：柴胡、白术、茯苓、枳壳、黄芩、大枣、黄连、石菖蒲各10 g，白芍20 g，太子参、山药、黄芪各30 g，炙甘草5 g，三七片、郁金各15 g。共7剂，1剂/d，水煎，早晚温服。

药后精神稍好转，心悸明显改善，乏力、失眠改善(睡眠4～5 h/晚)，情绪低落减轻，服药期间未出现幻觉，畏寒、四肢冰冷减轻，仍手足麻木，苔黄腻明显消退。继续以上方加减治疗2月。2017年5月15日诊：患者乏力明显好转，能够自行步入诊室，脱发处已长出约1寸长的头发，失眠明显好转(睡眠5～6 h/晚)，且未现出现幻觉，情绪低落、四肢冰冷已明显减轻，手足麻木稍改善。继续给予疏肝健脾，益气活血，温阳通痹法，以上方基础上加减治疗至2017年9月，患者自行停用阿普唑仑、舍曲林，仍可睡6 h/晚，无情绪低落、四肢冰冷及手足麻木，再以中药巩固治疗2月后停药。随访至今，偶有乏力，但情绪低落、失眠、四肢麻木均未再复发。

5 结语

疏肝健脾法根源中医五行理论，在《黄帝内经》中已有应用，并在临床不断发展、完善、成熟。疏肝健脾法着眼于肝脾两脏，从肝脾关系出发，既强调疏肝，又重视健脾，两者互根互用，相辅相承，使肝脾气机和谐而不生病。纵观临床文献，不论从名医经验，还是从文献整理、数据挖掘等方面来看，疏肝健脾法在慢性乙型肝炎、乙型肝炎后肝硬化、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎等不同慢性肝病治疗中均占有重要地位。在临床实践中，应用疏肝健脾法时，需要根据不同的病种、病机特点灵活应用。还可以开展对疏肝健脾法的研究，例如对疏肝健脾法的理论根源、历代医家的用药特点、量效关系，以及应用现代医学技术，对疏肝健脾法治疗慢性肝病机制进行深入研究。