《湖南省新冠肺炎疫情防控中医药诊疗方案（2021年第二版）》解读

2021-11-29陈新宇

湖南中医药大学学报 2021年11期

〔摘要〕近日，湖南多地出现新冠肺炎疫情，湖南省新冠肺炎中医药防治专家组在总结前期治疗新冠肺炎经验的基础上，结合湖南省特有的地域及气候特点，制定了《湖南省新冠肺炎疫情防控中医药诊疗方案（2021年第二版）》。新版方案考虑到湿热暑三邪对疫疠之气的影响，疫疠之邪与湿热暑邪交织为患，则与往常致病特点稍有不同。方案包括预防方案及治疗方案，治疗方案按照无症状感染者、轻型、普通型、重型、恢复期5个分期8个证型进行辨证处方。本文对此次病邪特点、预防方案及治疗方案进行一一解读。

〔关键词〕新冠肺炎;湖南省;湿毒疫疠;湿热暑邪;辨证处方;方案解读

〔中图分类号〕R2 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.12.016

Expert Interpretation of TCM Diagnosis and Treatment Program of Coronavirus

Disease 2019 in Hunan Province （Second Edition 2021）

CHEN Xinyu

（The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Coronavirus disease 2019 （COVID-19） has been reported in Hunan recently. Based on the experience of the early diagnosis of COVID-19 and the unique geographical and climatic characteristics of Hunan Province， the expert group on prevention and treatment of COVID-19 in Hunan province has formulated the “TCM Diagnosis and Treatment Program of Coronavirus Disease 2019 in Hunan Province （Second Edition 2021）”. The new version of the scheme takes into account the influence of the three evils of damp， heat and summer-heat on the gas of epidemic disease. The evil of epidemic disease is intertwined with the evil of damp， heat and summer-heat， which is slightly different from the usual pathogenic characteristics. The scheme includes prevention scheme and treatment scheme. The treatment scheme is divided into 8 syndrome types according to 5 stages of asymptomatic infection， light， ordinary， heavy and recovery period. This paper interprets the pathogenic characteristics， prevention scheme and treatment scheme one by one.

〔Keywords〕 coronavirus disease 2019; Hunan Province; damp poison plague; damp， heat and summer-heat evil; syndrome

differentiation prescription; scheme interpretation

近日，湖南多地出現新冠肺炎疫情，湖南省中医药管理局反应迅速，响应及时，在第一时间组织湖南省新冠肺炎中医药防治专家组进行新版方案的制定。在专家组顾问国医大师熊继柏教授的指导下，专家组成员在总结前期治疗新冠肺炎经验的基础上，结合湖南省特有的地域及气候特点，制定了《湖南省新冠肺炎疫情防控中医药诊疗方案（2021年第二版）》[1]。

1 对病邪特点的解读

在2020年2月3日湖南省中医药管理局公布的《湖南省新冠肺炎疫情防控中医药诊疗方案（2020年第三版）》[2]方案中，专家组通过诊治新冠肺炎明确了新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴，为感受“温热浊毒”之邪，并在此基础上提出了4期9证型的诊疗方案，取得了显著成效。但是“人以天地之气生”，自然界天地阴阳之气的运动变化与人体是息息相通的，因此，人的生理活动、病理变化必然受到诸如时令气候节律、地域环境等因素影响。当前，湖南省的气候特点势必会对人体正邪的分争产生影响，从而影响疾病的发生、发展及转归。

2019年年底至2020年年初，当时尚属于己亥年，为厥阴风木司天，从大雪至立春则为少阳相火之气在泉，少阳相火之气为火热之气，在这种火热之气的干扰下，就容易发生疫病[3]。《黄帝内经》中曾经专门指出，在吴鞠通的《温病条辨》也专门指出过，《黄帝内经》的《素问·六元正纪大论》讲厥阴司天之年，“终之气……阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰”[4]。人们感到温暖舒服，那就是一个暖冬。“其病温厉”就容易发生传染病。吴鞠通在《温病条辨》上面引用的原文，他改了一个字，省略了一段话，他讲：“厥阴司天之年，终之气，民病温厉”。故而在治疗新冠肺炎时要注重其病邪为温热浊毒之邪。而到了今年，其温热浊毒之邪的本质并未改变，但是需要注意两点：首先，今年是辛丑年，按五运六气，雨水多，加之连续高温，湿热蒸腾，此外，湖南省本身地处南方，水系密布，气候潮湿又炎热;其次，现在为暑季，《黄帝内经》有云：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，不可忽视暑邪的影响，天暑下迫，地湿上蒸，暑热易与湿气相合，形成暑湿病邪，正如王孟英所说：“暑令湿盛，必多兼感……而治暑者须知其夹湿邪为患”[5]。

因此，新版中医药方案的制定必须要结合湖南省特有的地域及气候特点，考虑到湿热暑三邪对疫疠之气的影响，疫疠之邪与湿热暑邪交织为患，则与往常致病特点稍有不同。首先，暑湿为病，自口鼻而入，本多犯于肺，如《临证指南医案》曰：“暑必兼湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病”[6]，更易闭阻肺气，从而出现高热、喘促等重症表现;其次，湿与脾胃同气相求，故濕热暑邪最易困阻脾胃，从而出现大便溏泄或不爽等症;再者，暑热邪气升散而易耗气伤津，临床容易兼见倦怠乏力、气短心悸、肢体困重等气津亏伤的症状，恢复期多见气阴两虚、肺脾气虚等症[7]。

2 对预防方案的解读

2.1 成人预防方

首先，专家组认为成人预防方一定要注意对正气的固护，《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干”。因此，方中用了黄芪，黄芪是很好的补气药，有固表的作用，可以抵御外邪的入侵，而防风是很好的解表药，可以散风邪而不损伤正气，多与黄芪搭配，既能益气固表又能驱散外邪。其次，新冠肺炎属于疫疠之气作祟，在2020年的方案中我们就主张其为“温、热、浊、毒”之邪，那么针对这种病机特点，我们选用了连翘、薄荷、金银花辛凉御邪、清热解毒。同时，现在正值炎热的暑季，暑邪是中医所谓的六邪之一，容易耗伤人体的正气，又会使人感到疲倦、乏力，所以，在预防方中加了滑石、甘草两味药，这两味药看似普通，其实是一剂千古名方六一散，有清暑邪、利湿气的功效，并且还选用了藿香，藿香对于解暑有很好的功效。因此，在国医大师熊继柏教授的指导下，专家组推出了新一版的预防方：生黄芪、防风、金银花、藿香、薄荷、连翘、滑石、甘草，全方益气固表、辛凉御邪、清暑祛湿。

2.2 儿童预防方

对于儿童的预防方，大的思路与成人预防方相同，但是针对儿童的特殊体质，我们调整了用药，同样选用了黄芪、防风、连翘益气固表、辛凉御邪，而芦根相对于滑石同样有清热利水的功效，但是药味轻清，更适用于儿童的体质，并且入口略甜，儿童更容易接受。儿童还有一个特点，就是脾胃发育不足，容易不消化，因此，专家组还特意加了紫苏叶于方中，既能解表，又能助消化，并且针对于脾胃不足的体质特点，还加用了白术和薏苡仁，既能健脾气，又可祛湿气。

3 对治疗方案的解读

3.1 无症状感染者

在治疗方案中，包括无症状感染者、轻型、普通型、重型、恢复期5个分期8个证型。无症状感染者仅疫邪外犯证，适用于无明显临床症状、影像学未见肺炎表现、新冠病毒核酸检测阳性的病例，无症状感染者为疫邪初犯且邪气不甚，正气尚足，邪气无力作祟，故无明显症状。因此，此时首先必须注意对正气的顾护，使正气充足，邪气无法与之抗争，其次，需并逐邪外出，故使用辛凉御邪及清暑祛湿之品，所以在这一阶段的组方思路与预防方思路相同，仅在成人预防方的基础上加上了一味苍术，加强了芳化湿浊、芳香辟秽的功效，张仲景说苍术能“避一切恶气”，古代就多将其用之于避疫，如在《太平惠民和剂局方》的仙术汤中，以苍术为君药，佐以干姜等辅药配伍，能够“辟瘟疫，除寒湿……进饮食”[8]。

3.2 轻型

若患者正气偏虚，邪气偏盛，则可出现发热、干咳、便溏、恶心欲呕等症，此时则为轻型病例，这一阶段分为疫邪犯肺及疫邪犯胃两个证型，这也是湿毒疫疠之气致病特点的体现，先犯肺卫，易阻中焦，疫邪犯肺证以发热微恶寒、干咳、少痰、咽干咽痛、乏力、舌红、苔薄白、脉浮为临床表现，故此时当治以宣肺透邪，最适宜使用加减桑菊饮。桑菊饮出自吴鞠通《温病条辨》，为“辛凉轻剂”，治疗邪犯肺络、肺气不宣，以咳嗽为主证，还有身不甚热、微渴等证，此时感邪较轻，只适宜辛凉轻剂以清散肺络邪气[9-10]。这一证型的患者以少痰为主，但是本身湿毒疫疠之邪，易生痰浊，故加用浙贝母清热化痰，再加上荆芥增强解表的功效，但是总体这个处方要把握吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的治疗原则，用药轻灵，剂量不能大，煎煮方面也要注意不能久煎。而对于以纳差，大便溏，恶心欲呕，或腹胀、疲乏，舌苔黄或黄腻，脉濡数为临床表现的疫邪犯胃证患者，应当清热化浊、理气运脾，方选加减藿朴夏苓汤。藿朴夏苓汤原方出自《感证辑要》，在三仁汤的基础上去清热之滑石，加淡渗之猪苓、茯苓、泽泻，再加解表之藿香、豆豉，从药组来看是在保留分消走泄、清热祛湿的基础上加强了淡渗利湿的作用[11]，同时还加强了解表化湿的力量，并且现在正是暑季，方中含有藿香，十分适宜。但是因为此证以胃肠道表现为主，表证并不明显，故去掉淡豆豉加用黄连清热燥湿解毒，黄连与厚朴搭配是连朴饮中的君药，连朴相合可清热祛湿、理气和中，使清升浊降，则湿热去、脾胃和，且所感受湿毒疫疠之气，故仍加用滑石清热化湿。

3.3 普通型

若邪气进一步加重，壅闭于肺，此时邪气入里，则发热而无恶寒，湿热壅遏则头身重痛，脘痞，或有便溏，舌红，苔白或黄或腻，脉滑数;此时需宣肺化浊、解毒透邪，所以选用麻杏苡甘汤加味，此方出自《金匮要略》，治疗外感风湿之后“一身尽疼者”，麻黄、杏仁均能宣肺透邪，薏苡仁则利湿化浊，再加用银花、连翘辛凉透邪、清热解毒，黄芩清肺热，藿香则是解暑的要药，因为“病痰饮者，当以温药和之”，对于这种湿热之邪，不能纯用寒凉，故而加上白蔻仁温中化湿，如果热重于湿，发热重就加上生石膏、地骨皮清热。

3.4 重型

若是邪气过盛，则有两种转归。一种是正气尚显充足，可与邪气相搏结，发为疫毒闭肺之证，表现出发热、胸闷气促、喘憋等症状，同时，“肺与大肠相表里”，肺气无法正常宣降影响大肠的传导，大肠传导失司又会导致胃气不降，所以还有可能出现脘腹胀满、恶心呕吐、便秘等症状，如果湿热胶结于大肠，也有可能出现便溏不爽的表现，此时患者舌多红绛，苔黄腻，脉滑数。疫毒闭肺之证多见于重型，部分普通型病例也有可能出现。治疗方面则宣肺与通腑并举，泻热解毒，方选麻杏甘石汤，因为这一阶段最关键的在于疫毒闭肺，而麻杏甘石汤中麻黄、生石膏相伍则可宣肺清热，苦杏仁平喘，并且为加强泻肺热的力量，再合上葶苈大枣泻肺汤，此方亦是出自《金匮要略》，是张仲景用以治疗“肺痈，喘不得卧”，药仅葶苈子、大枣两味，而主药为葶苈子，其味辛、苦，性寒，辛则善行，苦能降泄，寒可除热，故可“破坚逐邪、通利水道，治咳嗽气喘”（《本经》），“下气平喘，消痰”（《名医别录》），对于痰浊水湿邪热壅阻于肺者疗效均可[12];但此处仅有宣肺，通腑的力量不够，所以再加上了宣白承气汤，宣白承气汤出自吴鞠通的《温病条辨》，“喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”[13]，此处右寸实大即指肺脉实大，肺热壅盛，表面上是肺热壅盛，而暗中的有一个腑气不通，故此时通腑即可泄热，称为表里同治，方中用苦杏仁、大黄、生石膏、瓜蒌，从组方来看，苦杏仁走肺经，大黄通腑气，生石膏则清热，瓜蒌宽胸理气清热，加强了通腑的力量。

其次，对于正气不足者，则易成内闭外脱之证，表现为发热神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促或需要辅助通气，舌质红绛，苔黄或燥，脉数或芤或促。而疾病发展到这一阶段，一方面是邪气太重，另一方面就是患者正气在与邪气相争的过程中，损伤太过。邪气深重则胸腹灼热，四肢厥冷，这一阶段病人的四肢厥冷是因邪气太重，阳气无法外达，正所谓“热深厥亦深”是也。而患者呼吸之所以气促，一方面是因为邪氣壅盛于肺，使肺脏宣降失司，另一方面，邪热不断耗伤正气，使其气津亏伤，因此肺气不足。所以，治疗方面要扶正祛邪并举，既要固肺气、固肺津也要泄肺热，方用生脉散合三石汤，生脉散固肺气、补肺津，三石汤则开泄肺热。生脉散出自《千金方》，吴鞠通《温病条辨》有云：“汗多，脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之”[14]。汗多为气伤津亏，喘喝欲脱其实就是现在呼吸衰竭的表现。而从祛邪来看，湿毒疫疠之气闭阻肺部，必须清热化浊解毒，因此要用三石汤。三石汤出自吴鞠通《温病条辨》，“暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之”[14]。三石汤属于微苦辛寒兼芳香法，治疗肺部疾病，药味微苦则降，若过于苦，则容易过病所，而辛凉则清热，芳香则败毒化浊，方中三石也是紫雪丹中的君药，善于清热退暑利窍，杏仁、通草为宣气分之用，而金汁、银花善于败暑中之热毒，对于这种湿毒疫疠之气为患的十分合宜;如果病人出现昏迷伴有大便秘结就必须配服牛黄承气汤。牛黄承气汤也是出自吴鞠通《温病条辨》：“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之”，是心包证与腑实证的合证，牛黄承气汤是安宫牛黄丸和生大黄粉的合方，也就是用生大黄泡水送服安宫牛黄丸，可同时开手少阴之闭和泄阳明之急，泄阳明之急又可救足少阴之消，所以称为两少阴合治法[13]。

3.5 恢复期

接下来就是恢复期，若经治得当，虽邪气消退，但正气已虚，此时治法以扶正为主，并且注意是否存在余邪留恋，防止“炉灰复燃”[15]。恢复期一般是两种倾向，因新冠肺炎是湿毒疫疠之邪为患，往往容易伤阴。温热浊毒之邪最易伤肺胃之阴，因此，患者即使邪气消退，但肺胃之阴已损，见口渴、不欲饮食等症，但滋养阴液要慎用腻滞之药，《湿热论》：“开泄下夺，恶侯皆平，正亦大伤，故见症多气虚之象。理合清补元气，若用腻滞阴药，去生便远”[16]。当用甘寒生津之品，如玉竹、石斛、麦冬等，慎用熟地黄、龟甲、鳖甲之类。《温病条辨·中焦篇》：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”，肺胃阴虚型以口干、食少、疲乏、舌红少苔为主要表现，因此，选用沙参麦冬汤滋养肺胃阴虚、促进饮食、解除余热。第二个是脾肺气虚型，以神疲乏力、不欲饮食、舌淡红、苔薄白、脉细为主要临床表现，湿毒疫疠之邪侵袭人体，正邪斗争，必致正气亏耗，且湿毒疫疠之邪因本身夹有湿热暑邪，易犯中焦，故肺脾之气均易大亏，表现为神疲乏力、不欲饮食。国医大师熊继柏教授认为脾为肺之母，补肺必先补脾，重点是补脾，然后是补肺气，故可用刘河间的黄芪六君子汤益气健脾;其中党参、茯苓、白术、甘草本身就是四君子汤，一个益气健脾的基础方，在此基础上，再加上法半夏、陈皮燥湿理气化痰，因为此次新冠肺炎与去年相比，夹杂了湿热暑邪，更易湿邪留恋，故而法半夏、陈皮是一定要用的，同时再加上黄芪加强益气健脾固表。关于半夏需要补充一下，在《金匮要略》中关于黄芪建中汤证的加减法有一句“疗肺虚损不足，补气加半夏三两”，众所周知，半夏主要的作用是燥湿化痰，那为什么肺虚损不足，补气加半夏呢？主要是肺为主气之藏，水湿在膈上，则气虚而喘促，故纳半夏以去其水，水湿下降，则肺气自调[17-18]。

4 结语

现在，《湖南省新冠肺炎疫情防控中医药诊疗方案（2021年第二版）》的所有方证全部解读完毕。2020年初，面对全国的新冠肺炎疫情，我们在党中央和各级政府的坚强领导下，坚持中西医并重，打好了疫情防控阻击战，虽然此次新冠肺炎疫情有所反弹，但是相信我们所有中医人比去年更有信心、更有决心、更有底气能应对好这一波反扑的疫情。

参考文献

[1] 湖南省中医药管理局.湖南省中医药管理局关于切实做好当前新冠肺炎疫情防控中医药工作的通知——湖南省新冠肺炎疫情防控中医药诊疗方案（2021年第二版）[EB/OL].[2021-07-31].http：//tcm.hunan.gov.cn/tcm/xxgk/tzgg/202107/t20210731_20026239.html.

[2] 湖南省中医药管理局.湖南省中医药管理局关于印发《湖南省新型冠状病毒感染的肺炎中医药诊疗方案（试行第三版）》的通知[EB/OL].[2020-02-03].http：//tcm.hunan.gov.cn/tcm/xxgk/tzgg/202002/t20200203_11168981.html.

[3] 熊继柏.国医大师熊继柏谈《湖南省新型冠状病毒肺炎中医药诊疗方案》[J].湖南中医药大学学报，2020，40（2）：123-128.

[4] 张志聪.黄帝内经素问集注[M].孙国中，方向红，点校.北京：学苑出版社，2002.

[5] 廖宇.“暑必兼湿”的临证体会[J].光明中医，2008，23（3）：370-371.

[6] 叶天士.临证指南医案[M].苏礼，焦振廉，整理.北京：人民卫生出版社，2006.

[7] 耿学英.《内经》对暑邪致病的认识[J].吉林中医药，2011，31（9）： 824-825.

[8] 杨洋，梅全喜，张书亚，等.苍术在瘟疫防治中的研究与应用[J]. 亚太传统医药，2021，17（8）：214-218.

[9] 江平安.为什么吴鞠通说：“桑菊饮为辛凉轻剂，银翘散为辛凉平剂，白虎汤为辛凉重剂？[J].江西中医药，1983，14（5）：53.

[10] 郭兰忠.桑菊饮中为何不用辛凉解表作用较强的薄荷作主药？[J]. 江西中医药，1983，14（5）：52.

[11] 徐凯，朱尔春，陶方泽.藿朴夏苓汤方证探析及临床运用体会[J]. 环球中医药，2016，9（1）：70-72.

[12] 吴立诚.“葶苈大枣泻肺汤”的临床运用[J].辽宁医学杂志，1976（2）：31-32.

[13] 宋乃光.《温病条辨》阳明温病下之不通五方之论[J].中华中医药学刊，2008，26（4）：679-680.

[14] 吴瑭，南京中医药大学温病学教研室.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005.