从“阳和化疽”到“温通治痈”——论浙江楼氏乳科对《外科证治全生集》的继承和发展

吕政仪 楼丽华 聂云梦 沃立科 赵虹

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

《外科证治全生集》（下称《全生集》）为清代著名医家王洪绪所作，为中医外科“全生派”代表性著作，其书第一次将痈疽明确分为“阳痈”“阴疽”两类，对阴疽的病因病机、病症特点、具体病种、治则治法进行了完整、系统的论述，留下阳和汤、阳和解凝膏、小金丹等经典方剂，形成了“阴虚阳实”“阳和化疽”的理论学说。《全生集》开创了阴疽专治的先河，为后世提供了诸多宝贵的临床经验和指导，功劳甚巨。

浙江楼氏乳科由浙江省名中医楼丽华教授创立，主张 “四辨识病”“温通治痈”“三机调增”“扶正抗癌”等理论思想，以“乳腺一号”到“乳腺九号”系列专方治疗乳房常见病及乳房疑难杂症，尤其擅长治疗乳房炎症性疾患，疗效显著，广受好评[1]。经过国家级名老中医药专家传承工作研究总结，楼氏乳科理论体系日臻完善，诊疗理念传播浙江各地，辐射全国，为广大患者带去了福音。

楼氏乳科的理论实践深受全生派的影响。结合多年的临床经验，在研究《全生集》经典学术思想的基础上，楼丽华教授发现“阳和化疽”学说与乳腺病诊治多有契合，因而创造性地将阴疽论治与乳腺病临床实践紧密结合，突破清解法治疗乳痈的惯性思维，开创“温通治痈”理论学说[2]，主张温通法治疗非哺乳期乳腺炎、哺乳期乳腺炎，并取得显著疗效。楼氏乳科极大地发展和完善了乳房阴证性疾病的中医诊治，使经典理论在乳腺专科焕发了生机。本文通过归纳《全生集》中“阳和化疽”学说在理辨、法则、方药等方面的具体应用，系统整理和分析“温通治痈”学说，以进一步发掘浙江楼氏乳科对“阳和化疽”学说的继承和创新。

1 阴疽理辨

1.1 《全生集》与“阳和化疽”学说 在全生派之前，诸多医家“混称痈疽，不知痈之与疽，治法大相悬殊”[3]序6，导致失治误治者众多。王氏深感其憾，论述痈疽分属于“阳实阴虚”，首次辨析痈与疽的具体临床表现及病因病机，并根据阴阳属性对常见外科疾病进行分类与论述[4]。

1.1.1 分辨阴疽，尤重望诊 《全生集》潘序云：“初起未溃，当观现下之形；已溃烂久，须问始生之色。”[3]4全生派注重望诊，根据初起红白二色及皮损外观来辨别痈疽，并概括阴疽的特点与表现：疽属于阴证、虚证，平塌内陷而色白，位置较深，其脉沉数，“发五脏”；痈则与疽相对，属阳实证，根盘直径逾寸而红肿，位置较浅，“发六腑”。全生派还擅长以望诊分析患者气血状况，“根红散漫者，气虚不能拘血紧附也；红活光润者，气血拘毒出外也；外红里黑者，毒滞于内也；紫黯不明者，气血不充，不能化毒成脓也”[3]1。书载：“脓色浓厚者，气血旺也；脓色清淡者，气血衰也。”[3]1生动准确地解释了痈疽状态、脓液稀薄与气血的关系。但清代后期医家徐灵胎、马培之等则认为，辨色红白不是分辨阴阳唯一的标准，“红亦有非痈，白亦有非疽者”[3]3。全生派独重望诊而轻脉理，未经全面审察，对于临证辨证可能失于片面。

1.1.2 病因病机，虚寒凝滞 “痈疽二毒，由于心生。盖心主血而行气，气血凝而发毒。”[3]1王氏[3]序13自序曰：“白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝。”“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。气以成形，血以华色，故诸疽平塌，不能逐毒。”[3]1痈疽发病皆与气血有关，阴疽本质为气血虚寒凝滞，由于气血不足，推动乏力而血凝气滞；气虚则水液运化无力，生湿化痰；水性清冷，使人易感寒邪而使寒痰交结，潜伏于皮里膜外，形成疽肿。

1.1.3 乳科阴疽，内吹乳痈 阴疽多为流注、鹤膝风、贴骨疽等，至于乳痈，《全生集》将其归于有阴有阳症。乳痈又名妒乳，即乳腺炎，“未产谓内吹，已产谓外吹”[3]33。又云：“倘内吹，忌服醒消。如患色白者，应以流注法治。”[3]33王氏认识到“乳痈”亦有阴疽，多见于内吹乳痈，当以阳和论治，并举一典型病案：“妇，乳患一白疽，寒热痛甚，余以阳和丸同二陈汤煎服，得睡痛息，连进三服痊愈。”[3]54此案虽为乳痈却类阴疽，而且表现出寒热痛甚等症状，得温化则病缓，阳和则痊愈。

1.2 楼氏乳科“温通治痈”理论

1.2.1 四辨识病，全面审察 对于乳腺病的临证诊断，楼丽华教授认为必须全面、准确、简炼。正如清代医家吴恒为《全生集》所作序言：“（红白辨阴阳）论证究失一偏。白陷者概认作疽……不知假寒真热，假热真寒，区别攸分。”[3]序11辨证识病不能仅以望诊的发病形色区分，需将辨病、辨证、辨体和辨位相结合，“四辨识病”[5]，方可全方位了解、分析疾病。

“辨病”是重要前提，须辨清中西医病名。外科因其特殊性，疾病名类繁杂，具体疾病诊治各有特色；且近代以来，西医病种与经典分类相互争鸣，不可不辨。“辨证”是中医基本特点之一，除望诊初步判断外，应结合个人病史、脉诊、体格检查、辅助检查等方面，四诊合参，从而较为完整地把握疾病实质。整体观念是中医学另一基本特点，“辨体”思想应运而生。体质对疾病的发生、发展均有不同的影响与导向，故楼氏乳科主张诊断疾病时合理结合个人体质，以达到“因人制宜”的治疗。“辨位”的基础是阴阳学说、经络学说等经典理论，如“男子乳头属肝，乳房属肾。女子乳头属肝，乳房属胃”[6]748。又如“乳外属足少阳胆，乳头乃足厥阴肝经所主，乳傍乃手三阴经所起”[6]260，此类理论都影响和指导了楼氏乳科的用药遣方。

1.2.2 乳痈为疽，标阳本阴 乳痈即乳腺炎，包括哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、乳房脓肿等，虽名为痈，实非阳证。通过“四辨识病”并结合多年的临证经验和科学研究成果，楼丽华教授对全生派“内吹乳痈阴疽论”深以为然，合理提出“乳痈皆属乳房阴证”的创新观点，并以多年临床实践成功验证。楼丽华教授将乳痈细辨为“标阳本阴证”，拓展了学术界对乳房阴证性疾病的认识[2]。

非哺乳期乳腺炎，包括肉芽肿性小叶性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎等乳房慢性难治性疾患，病情复杂，病程迁延难愈，西医临床尚无确切、高效的治疗方式。楼丽华教授在研究中发现，此类疾病肿块初起大多皮色不异，平塌、质硬，无疼痛或有疼痛，无发烧；受外力、情绪、饮食等刺激后，肿块可能突然增大，皮色或红或紫，自觉局部皮温升高，伴刺痛甚至有鸡啄样痛，不及时处理则破溃流脓，然而患者整体并无明显热相，反而喜温热，舌质淡，苔白偏腻，脉沉缓或滑；到疾病中后期，肿块皮色黯淡，质地较硬，溃破日久，不易收敛，重则有瘘管、窦道。由此可见，非哺乳期乳腺炎临床表现属于典型阴证。楼丽华教授根据其发病特征、病变过程，细辨其为“标阳本阴”证，本质类似阴疽；而在化脓期，气机郁久化热，蒸酿肉腐凝痰化为脓肿，使红、肿、热、痛等阳证在表显现，“红活光润者，气血拘毒出外”[3]1，实为托脓排毒的伴发症状。

楼丽华教授认为哺乳期乳腺炎亦属 “标阳本阴”证。《景岳全书》云：“产后气血俱去，诚多虚证。”[7]还有民谚：“产前一盆火，产后一盆冰。”说明哺乳期女性气血虚弱，体质本偏虚寒。又《疡科心得集》曰：“乳性清寒，又加凉药，则肿硬者难溃脓，溃脓者难收口矣。”[8]是以哺乳期乳腺炎，气血虚弱而寒痰凝结，乳汁淤积，病灶本质仍属阴寒；淤久发炎化脓，表现出红肿热痛，为标阳在外。

综上所述，楼氏乳科继承并突破全生派“内吹乳痈为阴疽”的观点，认为乳痈皆属于阴证，均归于“标阳本阴”的范畴，可根据“温通治痈”的理论思想进行辨证和治疗。

2 阴疽治法

2.1 《全生集》与“阳和化疽”学说

2.1.1 阳和化疽，温开慎补 王氏[3]1云：“阴虚阳实之治迥别，阅古方书总觉未详。”在其之前，世医多循经论治痈疽，常施用寒凉药。《全生集》自序曰：“若凭经而不辨症，药虽对经，其实背症也。 ”[3]序13“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。”[3]2根据阴疽气血虚寒凝结的病因病机及辨证表现，全生外科强烈反对世人唯经论治、一概以凉治疽的方式，提出“阳和化疽”的治则治法，认为“毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎”[3]2。又曰：“惟仗调和补养气血之剂。若夫性寒之药，始终咸当禁服。”[3]2全生派认为，阴疽治疗万不可用寒凉药，否则是反证而行，邪不解而毒愈凝；应当仰仗调和补养气血之剂，由温药化散气血、通透消肿，方可阳和转盛，红润肌生，具体治疗以“温阳”“开腠”“滋补”三法结合，各有侧重。书载：“开腠而不兼温补，气血虚寒，何以成脓？犹无米之炊也。滋补而不兼开腠，仅可补其虚弱，则寒凝之毒，何能觅路行消？且毒盛者反受其助，犹车粟以助盗粮矣。滋补而不兼温暖，则血凝气滞，孰作酿脓之具？犹之造酒不暖，何以成浆？造饭无火，何以得熟？”[3]2以生动的比喻说明温、开、补三者的关系，补而生化有源，温而化痰为脓，开则毒有所出。

在治疗前中期，毒陷阴分，以温、开为主，治以阳和通腠，一解一逐。“阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解”[3]2，温阳以止痛消肿；对未溃脓者或溃脓而毒气未尽者，仍开通腠理，给毒邪以出路。痈疽初起，用药以二陈汤合阳和丸，消痰开腠温解。待病情重或溃脓时，以阳和汤温阳滋营散结，犀黄丸通窍解毒止痛，结合阳和解凝膏外用以温阳化痰、消肿生肌。

在治疗后期，脓已溃而血枯不能化毒时，则温、开、补三法并用，治以滋补精血、温暖酿脓，同时通达腠理、防毒逗留，需注意“傥毒气未尽，误投炙芪、炙草，或用保元、十全等汤，致毒反得补助”[3]28。待毒气散尽，方可用大补、保元汤，外用生肌散，助其愈合。小儿患者及巩固疗效者，可以小金丹辛温通络散结，以杜后患。

2.1.2 以消为贵，以托为畏 “疽初起，即如平塌，安可用托？托则成患。余家之法，以消为贵，以托为畏……托则溃者虽敛，增出者又如何耶？故以消为贵也。”[3]凡例全生派提倡以消为贵，将阴疽肿块温消于无形。对于托法，全生派“以托为畏”，谓阴疽平塌，托则恐增出为患。当然，全生外科并非全然不用托法，而是慎用、精用托法[9]，将“托”巧妙寓于温化、开腠、和营之中，和血扶正、温化毒邪，进而层层宣透，达到“托”的效果。“既出脓后，痈有热毒未尽宜托，疽有寒凝未解宜温。”[3]1鼓动阳气，温化寒邪，助脓酿成而托出余毒。王氏[3]序13自序：“（红痈白疽）二者俱以开腠理为要。腠理开……白疽解寒立愈。”“开腠理”亦可归于“透托”之法，引导脓毒向外透出，排出体外。全生派始终慎用补托，治疗前中期从不直接应用大补元气之品，以防毒肿未解而赘肉反生，而是通过熟地配麻黄、鹿角胶等品，调和滋养气血，补充温化之源。全生派对补法的施用也严加控制，唯恐闭门留寇，必待其毒气已尽，才治以黄芪、甘草、人参等补气生肌收口。

2.1.3 慎用刀针，大忌开刀 “世之宗其法者，尽属刽徒。此集惟疔用刺，其外概不轻用刀针，并禁用升降二丹，令人痛烂。”[3]凡例全生外科反对世医贸然动刀的做法，在注重内治的同时，活用其他外治手段，慎用刀针。对于阴疽已经成脓，脓头明显者，主张以银针或刀点分许刺穿，或用咬头膏、代刀散等药物蚀破脓头，尽可能缩小排脓创口，并以阳和膏外贴，温化助脓。如遇石疽（浅表淋巴结恶性岩肿），以针穿之，再内服温补滋阴活血之剂如千金托里散，外涂活血温暖膏药如阳和解凝膏。“若皮膜中似成脓巷，用布绑紧，使皮膜相连”[3]13，采用加压包扎法加速空洞伤口的愈合，因其“易于脓尽，又易于连接生肌”[3]52，并运用微针穿刺、外涂膏药、加压收口等外治方法，表现出全生派外治手段的多样性及对刀针操作的敬畏之心。此外，《全生集》还明确提出恶核痰核、瘰疬、横痃、乳岩、贴骨疽等病大忌开刀，认为开刀则“七恶之现顷矣”[3]序16。全生派忌开刀的思想受制于当时有限的医疗卫生条件，今天看来许多观点已过于保守，然其重视患者诊疗体感、追求微创医疗的原则恰与现代医疗发展方向不谋而合，具有一定的前瞻性。

2.2 楼氏乳科“温通治痈”理论

2.2.1 治病求本，温通治痈 《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”楼丽华教授继承全生派“阳和化疽”的思想，并结合乳痈“标阳本阴”的特点，开创性地提出“温通治痈”的乳腺炎症性疾患治疗法则，即初起者消之，肿痛者通之，难解者化之。在阳和解凝的基础上，更注重通畅排脓的作用，温化、通达、透解三法并举，临床上疗效显著，为众多患者排忧解难[10-11]。

“如其初起，疼痛者易消，重按不痛而坚者，毒根深固，消之难速。”[3]7乳痈初起若伴疼痛，治以阳和通络止痛，力达效速。至于复杂化脓性肿块，通过分析患者磁共振显像可发现，炎性肿块往往占据患乳大部分，病变范围广、部位深，几近胸壁，用普通方法难以根除；炎症组织中遍布液性暗区，大小不一，脓稠如痰，潜伏难出，对此应以温阳、通达为要，鼓动阳气、驱寒融冰，使未成脓之肿结消散；引导阳气，使脓成未出者化痰酿脓、通里达表。万不可加用寒药，凉则寒痰愈凝，阴肿日坚不消。

化脓期，患者乳房局部皮色发红或紫，皮肤表面可有突出或皮温升高，疼痛较明显，不及时处理则溃破流脓。此阶段乳房B超提示，脓腔呈多房性、复杂性，成脓时间有先有后，脓肿此起彼伏。传统切开排脓的方法往往不能一次根除，且治疗过程患者疼痛明显，对乳房外形破坏较多，实非良法。依据《素问·标本病传论》“急则治其标”的原则，若患者乳房皮肤表面红活肿痛、触感波动，或检查发现明显脓腔，接近体表，可采用B超引导下细针穿刺抽脓的方法，直接祛除体内脓毒；同时“缓则治其本”，内治消托并举，共奏通达透托和温化痰凝之功，既促使炎症肿块区分散消融，也加速潜伏脓腔尽快成熟，层层托出。切勿以出脓为畏，脓毒出则阳证消，实为疾病向愈之表现。但不可用过早用生肌收口药，否则阻碍排脓之道，毒陷于内，疽肿难解。

治疗后期，经过阳和透托，气血鼓足，即能瘘管自除，溃口自愈。若遇毒气已尽，气血已伤者，伤口无力收敛，则加生芪、生草等补气药，促进愈合。溃口已敛，肿块基本消散，若仍有顽固病灶，日久难消，仍要坚持温通的原则，可在楼氏融冰汤中加入蜈蚣、地龙等虫类药，与小金胶囊联用，增强通络散结的功效，攻坚化疽，剜除顽疾，直至痊愈。

2.2.2 内外兼治，避免手术 楼氏乳科继承全生派“慎用刀针”的思想，治疗乳痈讲求内外结合，通过穿刺抽脓、中药外敷、油剂外涂等外治方法，尽量在不改变乳房外形的前提下治愈病痛。B超引导下细针穿刺抽脓法，创口微小，作用直接，操作简便，手术痛感少，亦可免去后续换药的痛苦，不影响患者正常的生活和工作。更重要的是，能最大限度维持患者乳房外形原貌，使患者在疾病痊愈后仍能保持乳房美观。另外，特制楼氏外敷方，能够解标毒、化瘀血、散滞痛，共奏温阳散结、托里排脓的功效，可用于乳痈治疗的全程。通过内外兼治治法的不断改良，目前楼氏乳科治疗乳房阴证性疾病已能完全避免开放性手术，将门诊治疗的优势发挥到最大。

3 阴疽方药

3.1 全生派之阳和解凝方 王洪绪之前，诸医家对阴疽尚没有特定的治法方药。《全生集》自序曰：“概不论阴虚阳实，惟多用引经之药，以致乳岩、横痃，患成不救，瘰疬、恶核，溃久转怯。 ”[3]序13王氏特创阳和汤、阳和丸、阳和解凝膏、小金丸等一系列针对阴疽的经典方药，“一切阴发重症，各告以照方施治，无不立效”[3]序5，为后世阴疽病的治疗留下宝贵财富。

3.1.1 阴疽代表方阳和汤 阳和汤为阴疽代表方剂，可治疗一切阴凝，全方温暖普照，驱散阴寒，布散阳和，因此为名[12]。方中以熟地、鹿角胶为君，温补精血；炮姜炭、肉桂温阳散结；白芥子温化皮里膜外之痰；麻黄散寒开腠，与熟地相得益彰；甘草解毒，调和诸药。其中肉桂、姜炭主里，白芥子管皮里膜外，麻黄在表，寒痰一经阳和温化，自肌肉、筋骨、血脉中层层向外透发，寓托于温消。此方一温补精血，二宣散寒痰，温补不黏滞、祛邪不伤正，使气血得和、痰肿得化、脓毒得除。如王氏所言，阴疽类疾病“如皮色稍变，极痛难忍，阳和汤以止其痛，消其未成脓之余地，使其已成脓者，渐至不痛而溃。此乃以大疽变小之法”[3]8。清代孟河派名医马培之谓：“此方治阴症，无出其右，用之得当，应手而愈。 ”[3]100

3.1.2 阴疽轻证方小金丹 全生派用小金丹治疗阴疽轻证，适用于阴证早期、后期收功或小儿体弱者。其中木鳖为君，搜筋骨入骱之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒；草乌为臣，治风痰、通络开腠，增加君药解凝散结之功；白胶香、乳香、没药，消肿止痛活血；五灵脂、地龙、麝香化瘀通经络；归身补血和血，使方中诸药活血祛瘀而不伤血；墨炭温阳、色黑，引药入血[13]。全方共奏祛痰消肿、散寒定痛、活血通络之效。

3.2 楼氏乳科之温通融冰方 针对乳房阴证性疾病“标阳本阴”证的特点，楼丽华教授在阳和汤的基础上发展创立“楼氏融冰汤”，在阳和汤的基础上更增温煦通达、解凝排脓之功，可用于乳痈治疗的全程，治疗范围包括急慢性乳腺炎、乳房脓肿、阴疽性乳房结核、乳腺癌虚寒证等。

“楼氏融冰汤”组成：熟地15g，鹿角片12g，炮姜炭12g，麻黄6g，白芥子12g，皂角刺30g，路路通15g，王不留行15g，煅瓦楞子15g，昆布15g，甘草6g。是方以阳和汤为基础，方中以熟地、鹿角片为君，补血益精、温肾助阳，熟地得鹿角片之补阳而有生化动力，鹿角片得熟地之补阴之则有生化源泉。炮姜炭温肌肉、入营血，为臣药。麻黄为佐，熟地得麻黄则不黏滞，不仅生精补血，还能通血脉、增气力；麻黄得熟地则不发表，主攻温通发散，外宣皮毛腠理，内入积痰寒冰。此外，以白芥子消皮里膜外之痰，皂角刺消肿穿痈、托毒排脓，路路通、王不留行活血通经、下乳消肿，煅瓦楞子、昆布消痰化瘀、软坚散结，甘草调和诸药。全方温阳和营、通络化痰，所及之处阴肿如寒冰日渐消融，对于乳房阴证性疾病，效如桴鼓，药到病消。随证加减：对有乳头溢液者，加生山楂、生炒麦芽；疼痛剧烈者，加元胡、三棱、莪术；紫黯瘀肿者，加桃仁、红花；脓出不畅者，加白芷；易口渴者，加百合、鲜芦根；腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生。

4 从“阳和化疽”到“温通治痈”

阴疽是与阳痈相对的慢性虚寒性疮疡疾病的总称，多由于气血不足，鼓动无力，以致寒凝痰滞，痹阻于内，以局部皮色不变、漫肿平塌为临床表现。《全生集》剖析痈疽阴阳，辨理寒热虚实，首创“阳和化疽”之治疗绝学，并形成系统理论。全生派以望诊形色辨别阴疽，认为阴疽证属气血虚寒痰凝，应以阳和法治之，温开兼补，以消为贵，以托为畏，慎用刀针；并创阳和汤、小金丹等经典方剂，厥功至钜。“阳和化疽”学说为阴疽的整体治疗提供了方向，但对于乳腺专科诊疗尚缺乏针对性；其独重望诊、忌惮刀针等思想也受制于时代，有局限性。

“温通治痈”理论是楼氏乳科在充分继承全生派“阳和化疽”理论的基础上提出的，与乳腺病特点密切结合，合理扬弃，创新发展，以温阳通达类方药治疗乳房阴证性疾病的理论思想。“温通治痈”是“阳和化疽”学说在乳腺专科的重要发挥，丰富和拓展了“阳和化疽”的学术内涵，使其更好地服务于乳腺专病的诊治。

在辨理方面，楼氏乳科突破对望诊的偏重偏信，提倡四辨识病，综合诊断；在明晰阴疽为阴证、虚证的基础上，进一步辨析乳痈为标阳本阴证，认清炎性肿物的本质，并解释乳腺炎红肿热痛的原因；拓宽全生派“乳痈属有阴有阳证”[3]33的认识，结合临证经验与科学研究，提出无论非哺乳期乳痈、内外吹乳痈均属于标阳本阴证，并通过临床实践不断证实此理论的正确性和治疗的有效性。在治法方面，楼氏乳科突破清解法治疗乳痈的惯例，发展全生派温开慎补的治法，根据乳房病的病因病机和临床特点，创“楼氏融冰汤”，温化的同时更加强调和通达的作用；发展“以消为贵，以托为畏”的思想，主张消托并举，能消则消，能托则托，同期施治；继承全生派慎用刀针的理念，灵活运用穿刺抽脓、中药外敷等外治手段，避免开放性手术，最大限度保护乳房外观，充分发挥了中医药治疗优势。

浙江楼氏乳科拓宽“阳和化疽”的治疗范围，创“温通治痈”学术思想，独树一帜，为哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎的诊治开拓了思路，极大完善了中医乳房阴证性疾病的诊疗理论，推动了中医外科“温通派”的发展。