髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的决策分析

彭光福 杨述华

股骨颈骨折 ( femoral neck fracture ) 是临床上常见的骨科创伤，为髋部骨折 ( hip fracture ) 的常见类型，约占全身骨折的 3.6% 和髋部骨折的 48.0%～54.0%，最多见于老年人[1-2]。髋部骨折 ( 包括股骨颈骨折 ) 具有非常高的短期及远期病死率，是老年人最常见的致残损伤和意外事故死因，因此被称为“人生最后一次骨折”[3]。老年股骨颈骨折患者生理条件复杂，常伴有多种内科疾病，治疗不当容易引起骨折不愈合以及股骨头缺血性坏死，特别是移位型的股骨颈骨折。人工髋关节置换术 ( hip arthroplasty ) 通过手术植入生物型关节假体，重建新的稳定关节，从而恢复患者的关节活动，减轻疼痛，进而能快速恢复关节功能、减少术后并发症和病死率[4-5]，因此被广泛应用于老年移位型股骨颈骨折 ( Garden Ⅲ 型和 Ⅳ 型 )。随着我国人口老龄化进程的推进而出现的老年股骨颈骨折发病率逐年增加以及人工关节假体材料进一步发展和关节置换手术技术的不断成熟，髋关节置换术也越来越广泛地应用于老年股骨颈骨折的治疗。然而临床上对老年股骨颈骨折的患者，是选择择期手术还是急诊手术、全髋还是半髋置换、生物型假体还是骨水泥型假体等问题常给骨科医师带来一定的决策上的挑战，笔者通过文献和指南的学习，结合工作经验对髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的决策进行简要的分析。

一、老年股骨颈骨折的特点

不同于年轻人股骨颈骨折，老年患者由于骨质量下降、合并较多的内科疾病、肌张力和肌肉强度降低等多种因素影响，股骨颈骨折的发生多由摔倒、扭伤等轻微能量的损伤导致。临床上通常将年龄 ＞ 75 岁的患者称为老年股骨颈骨折患者，而年龄 ＜ 65 岁的患者被称为“年轻患者”[6]。对于年龄在 65～75 岁的患者则基于生理年龄，结合患者活动能力、骨量、功能需求和身体状况等因素来判定，其中功能需求低、合并较多慢性疾病以及骨量较差的患者被列为老年患者[6-7]。发生股骨颈骨折的老年患者，无论是手术还是非手术治疗，都存在一定的风险和相应的并发症，大部分需要手术治疗，保守治疗一般只适用于身体基础较差、合并较多并发症以及手术风险高难以耐受手术的患者。老年移位型股骨颈骨折因骨折损伤重、骨折端不稳定，首选的治疗方法是人工关节置换。

二、髋关节置换手术时机

老年股骨颈骨折患者因自身的条件特殊、骨折的损伤较重，手术时机的选择一直存在较大的争议。由于老年股骨颈骨折患者常合并各种基础疾病，如糖尿病、高血压、心脏病、脑血管系统疾病以及慢性呼吸道疾病等慢性疾病，因此有学者认为老年患者在控制内科的基础疾病之后再行择期手术治疗有利于减小术后病死率以及并发症的发生。Lizaur-Utrilla 等[8]研究表明，与对照组相比 ( 48 h 内手术 ) 手术延迟至 4 天不影响短期或长期并发症的发生和病死率。然而大量研究表明[9-11]，老年股骨颈骨折患者在发病的早期行手术治疗具有更好的治疗效果，手术时机的延长与术后不良结果发生风险增加有关。急诊手术具有快速重建髋关节，较快减轻疼痛、水肿等一系列症状等方面优势，配合早期功能锻炼，有助于神经肌肉功能恢复，降低术后并发症的发生率。老年患者股骨颈骨折后如果手术不及时，长时间的卧床将极大增加卧床相关并发症的发生，加速骨质钙的流失，加重原有的并存慢性疾病，患者的全身条件会急剧下降。目前越来越多医院建立了老年髋部骨折急诊绿色通道，同时近几年快速康复外科理念以及多学科诊疗模式的推广应用也越来越广泛，目的就是让老年股骨颈骨折患者减少创伤应激，尽早手术重建关节功能，加快康复进程，减少卧床时间及术后并发症。因此，对于老年股骨颈骨折的患者，在完成手术评估和准备工作后，应尽早进行手术，越早对老年股骨颈骨折患者进行手术治疗，越有利于患者的后期康复。

三、髋关节置换术方法和假体的选择

1. 半髋关节置换术 ( hemiarthroplasty，HA )：HA 也称人工股骨头置换，是单纯股骨头部分进行置换，根据关节假体头部的结构不同可分为单极股骨头置换 ( unipolar hemiarthroplasty，UH ) 和双极股骨头置换 ( bipolar hemiarthroplasty，BH )。单极头假体较先应用于临床，因其植入方便而得到广泛应用。双极头假体是在假体的柄和头部之间添加聚乙烯衬垫来构成轴承结构，允许假体的旋转，从而改善单极头假体头部固定承受髋臼来源的压力的缺点[12]。临床上对于单极和双极的选择一直存在争议。研究显示[13-14]，老年股骨颈骨折行 UH 和 BH 的手术时间、出血量、术后病死率、术后并发症、关节功能等相比差异无统计学意义，单极头假体的髋臼磨损率和脱位率明显高于双极头假体应用，但双极头假体在双极假体脱位的情况下，行切开复位的可能性高于单极假体并且其花费也更高。无论是 UH 还是 BH，HA 不对髋臼进行置换，具有手术时间短、术中出血量少、手术创伤小以及术后恢复快等优势，然而单纯股骨头置换存在很多弊端，如对自体髋臼骨不断产生应力而导致股骨头偏移、髋臼磨损以及术后的疼痛等[15]。因此，在手术和假体的选择上，半髋置换的适应证需要谨慎且准确掌握，建议用于预期寿命短、功能期望较低 ( 比如预计术后活动范围在轮椅或者床上 ) 的高龄移位型股骨颈骨折患者。如果患者是高龄、并存较多的基础疾病而无法耐受全髋置换手术，这时可以行人工股骨头置换术，但是遇到功能需求较高、生理条件尚允许的高龄患者，不要轻易做人工股骨头置换，尽量选择全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA )。对于存在髋臼发育不良以及髋骨关节炎的患者，髋臼的条件本身就不好，单纯股骨头置换难以达到力学的稳定性，而且很容易造成臼的磨损，这类患者应禁忌 HA。

2. THA：与 HA 不同，THA 是对股骨头和髋臼全部置换，其手术的创伤较大、出血量多、手术时间较长，因此其单次手术花费也更高。然而 THA 采用髋臼假体与人工股骨头组合结构，其贴合度高、假体与骨之间摩擦减小，因此髋臼的磨损较小，并且其中远期功能较 HA 高，再次手术概率较 HA 小，远期的总费用并不比 HA 高[16]。对于老年股骨颈骨折行 THA 的效果是否较 HA 有优势仍存在一定的争议。Ekhtiari 等[17]对 16 项随机对照研究 ( randomized controlled trial，RCT ) 进行 Meta 分析结果表明 HA 和 THA 治疗移位型股骨颈骨折的术后翻修率、功能、病死率、假体周围骨折和脱位等差异无统计学意义。Lewis 等[18]对 17 项研究共纳入 1364 例患者的 Meta 分析结果表明，老年移位型股骨颈骨折行 THA 与 HA 相比，有更高的术后 Harris 评分，并且有更低的再次手术概率和更高的生活质量。笔者认为，虽然相对于半髋置换而言全髋置换手术较单次花费相对较高，但是 THA 无论是术后假体功能、稳定性、假体寿命、术后并发症风险等都是优于人工股骨头置换。在生理条件允许情况下，建议 THA，特别是活动需求大、功能期望高、预期寿命长和髋臼有病损如髋关节骨性关节炎、发育不良等的老年股骨颈骨折患者。值得注意的是，THA 较 HA 有更高的术后脱位率，假体脱位既是 THA 术后常见的并发症，也是 THA 翻修的最主要原因[19]。为解决 THA 高脱位率问题，以往的学者做出了很多努力，包括手术入路改良、限制性内村、大直径股骨头以及双动全髋假体的应用等。双动全髋假体具有两个活动界面仿生双动髋臼组成，包括一个低摩擦系数的小直径股骨头与更大直径的内衬髋臼假体活动界面以及一个有效的大直径股骨头与臼杯之间的活动界面[20]，小动头提供一般关节活动，而大动头能提供额外的、极限的活动，因此能有效把 THA 脱位率降到最低[21-22]。既往由于双动全髋假体聚乙烯磨损引起假体松动、骨溶解以及假体内脱位等并发症，其推广受到一定限制[20]。随着假体材料和技术的不断改进，其适应证越来越广，近些年在国内的应用也越来越广泛，对于高龄女性、腰椎疾病致活动受限、合并神经肌肉疾病及脑血管病等高脱位风险的老年股骨颈骨折患者可以选择双动全髋假体。

老年移位型股骨颈骨折的治疗中骨水泥和非骨水泥型假体的选择一直是存在着争议的。骨水泥型假体由于能即刻将假体与假体周围骨组织紧密交锁，较快恢复关节活动功能，术后卧床相关的并发症发生风险减小，术后疼痛、假体周围骨折等风险发生概率也较非骨水泥型假体小[23]。但骨水泥在植入过程中可出现低血压、血氧饱和度降低以及心率改变等骨水泥植入综合征风险，严重时甚至引起肺动脉栓塞[24]。非骨水泥型假体由于较好的生物相容性，同时避免了骨水泥的不利因素，缩短了手术时间，减少术中出血量，并且具有较高的安全性，围术期病死风险降低，但其假体周围骨折等并发症发生风险较高[23,25]。我国 2018 年成人股骨颈骨折指南指出老年股骨颈骨折患者通常会出现骨质量的下降和骨质疏松，因此对于骨质较差、骨皮质较薄患者适合选用骨水泥型假体，而骨质较好，预计生存时间长的患者则推荐使用生物型假体[6]。虽然国外很多的指南依旧是推荐骨水泥型假体，但随着近些年股骨柄设计的改良以及术者的偏好影响，非骨水泥型假体越来越多的应用于老年股骨颈骨折的治疗，特别是老年股骨颈骨折患者常合并有心血管疾病，非骨水泥型假体可以缩短手术时间，避免了因骨水泥而产生不良的反应，减少手术创伤，因此手术安全性较高。笔者认为骨水泥或非骨水泥型假体并不是固定的选择模式，根据术者的理念、擅长的技术、对假体设计原理以及患者的个体化特点的理解和把握，只要能熟练掌握骨水泥或非骨水泥型假体手术技术，两者均可以达到满意的术后结果，但是如果患者股骨端骨质太差应慎重选择生物型假体。

四、总结

随着当前我国老龄化社会的不断推进，老年骨质疏松性股骨颈骨折的发生不断增加，行髋关节置换术的患者也相应的增加。髋关节治疗老年股骨颈骨折的目标是快速重建髋关节、缓解疼痛，恢复患肢功能，加速下床行动和术后康复。理想的关节假体植入物还必须具有较低术后并发症和再次手术翻修的风险。老年股骨颈骨折患者需要对年龄、骨折严重程度、生理条件、活动能力、预期的生存时间以及手术功能期望值等综合考虑，权衡利弊之后选择最适合的假体材料和手术方式。