陈其华教授从“正虚毒结”诊治乳腺癌经验总结

刘德果，李姿蓉，赵 姣，陈其华

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院中医外科，湖南 长沙 410008）

目前，乳腺癌（breast cancer）已成为全世界女性发病率及致死率最高的恶性肿瘤之一[1]。尽管借助外科手术、化学疗法以及放射疗法等在治疗乳腺癌取得了一定的进展，但仍有很大一部分患者发生远处转移，生存质量及生存期限亦随之明显下降[2]。乳腺癌大多在早期隐匿，至症状凸显部分患者已是癌症中晚期，甚至发生远处转移[3]。现阶段在临床上乳腺癌患者在手术治疗、放化疗、内分泌治疗以及靶向治疗的基础上进行中医药干预，对改善乳腺癌患者的生存质量，延长生存期限等方面具有一定优势[4]。陈其华教授根据乳腺癌异质性高，侵袭性强，较易出现复发、转移的临床特征[5]，认为正虚毒结为其具体病机，运用中医药进行疏肝理气，补益脾肾，清消癌毒，使患者体内正气得复，发挥中医药增效减毒，改善其生存质量，延长生存期限。陈教授还强调，中医药干预应运用在本病治疗的全过程，可发挥中医药标本兼治的作用。现将其经验总结如下。

1 乳腺癌病因病机

乳腺癌在中医古籍中便有所记载，如“乳岩”“石乳”“石奶”“翻花奶”等[4]。既往中医典籍多认为本病乃机体正气虚衰，邪毒趁机侵袭，正虚毒结，脏腑气化功能减退，导致气机郁滞、痰瘀互结、癌毒生成积滞于乳络终发为本病[5]。历代医家对乳腺癌的临床分型皆以本虚标实为基础，但又有所差异，如唐代“药王”孙思邈认为女子当以肝脏为主，肝主疏泄，气机得畅，则诸气血得通，积滞无忧矣。金元四大家之一朱震亨在其著述《格致余论》论述：“忧怒抑郁，朝夕累积，脾气消阻，肝气积逆，遂呈隐核，名曰乳岩”。南宋名医陈自明在其著述《妇人大全良方》记载：“此属肝郁脾虚，气血亏损”[5]。陈其华教授遍览群书，总结古今众医家之言，认为本病其病位在乳络，发病与肝脾肾三脏密切相关，病因应责之于外来伤害、外感六淫、饮食劳伤、情志拂郁、癌毒结聚等，其最主要发病机制为“正虚毒结”，主要体现于肝脾肾三脏亏虚，正气虚衰，失于温煦，血瘀、痰浊、湿阻等胶结难解阻滞气机，气血不行，痰瘀互阻，终致本病发生。

2 临证特色

2.1 疏肝理气，条畅情志 女子以肝为先天，肝藏血而主疏泄，古人云：“乳岩属肝脾郁怒”“肝气横逆，遂成隐核”。长期情志拂郁为本病发生的重要因素，陈师认为女性周身气机畅达则气血调和，情志拂郁，气机不利，血瘀、痰浊、湿阻由生，积滞于乳络，终为乳癌。故疏肝理气，条畅情志是本病治疗的重要治疗原则，陈师临证时多以逍遥散加失笑散加减，同时诊疗时强调身心同治，采取“话疗”的方式激发患者生存渴望，树立其抗癌自信。此外，情志肝气拂郁日久，较易郁而生热，出现痰瘀，因此亦需进行个性化治疗。如夹杂邪热，邪入心包者，酌加犀角地黄丸加减；痰瘀较甚者，酌加神效瓜蒌散或桃红四物汤加减，诸如此类。

2.2 温补脾肾，谨守元阳《难经》第五十五难曰:“积者，阴气也”。《活法机要》有云“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。陈师认为脾肾分别为先后天之本，脾肾亏虚是正虚之主要原因。《景岳全书》记载：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”正虚与积聚之癌毒互为因果，癌毒结聚的癌瘤生长耗伤气血，使虚者更虚，加之外科手术损伤乳络气血、术后综合治疗等攻伐气血，终致元阳失固，癌毒生长无度。再者，女子乳头归肝，乳房属胃，肝血须赖于先天肾精滋养，肝肾同源，因此疏肝的关键在于补肾。脾胃为表里脏腑，阳明为多气多血之经，赖于后天脾化生气血而润养之，因此养胃的关键在于健脾。五脏六腑脏气激发均有赖于脾肾，一旦二者不足，气机失调，极易造成癌毒更发传舍，因此温补脾肾，谨守元阳为本病治疗及预防传舍的重要治则。陈师临证时多用温阳补肾汤合参苓白术散加减，脾肾双补以防瘥后传舍复发。

2.3 化瘀祛毒，注重“通”法《医林改错》论述：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。陈师认为，乳腺癌患者遭受手术、放化疗等损伤，其发生的瘀血不仅为疾病的发生病因，亦为其病理产物，痰瘀结聚生成癌毒，故本病在各个时期均需进行活血化瘀。《黄帝内经》中有言“……疏其血气，令其调达，以至和平”提示五脏欲得平和，关键在于“通”。“通”，即通畅条达，无所阻碍，是保证人体脏腑气血协调有序运行的基础。本病患者常因癌毒留滞乳络，脾肾虚衰、肝失畅达，痰饮、水湿、血瘀积蓄乳房局部。陈师在治疗本病时，重视“通”法应用，主张“以通为用”。清代医家高秉钧有云“通则不痛……调气以和血，调血以和气，通也”。陈老亦注重“通”法的灵活使用，常根据患者不同疾病阶段及辨证灵活选用温通、清通、补通、消通、调通等法则。在临证时，陈老多应用调通、清通及消通等“通”法。“调通”侧重理气疏肝，“清通”侧重清热解毒，“消通”侧重散结除痰，调、清、消环环相扣，针对前列腺癌的病因病机，结合整体辨治，以平为期。

2.4 补益正气，祛毒外除 陈老主张对乳腺癌分期分阶段进行辨治。疾病早期注重驱邪外出、顾护正气，及至中后期正气已虚，则以扶正为要，“补脾肾、护正气”应贯串本病辨治的始终。国医大师周仲瑛教授创立肿瘤癌毒论，认为癌毒为人体正气不足、脏腑气化减退、气滞血瘀寒凝痰浊胶结，同时在诸多内外邪气刺激下产生，是引起恶性肿瘤发生的一种特异性的致病因素，其致病特征为隐匿、凶顽、善变、伤正及难消等。陈其华教授认为癌毒是本病的重要病因，又是本病的病理产物，互为因果。正气虚衰为癌毒之促进因素，素问?评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”“最虚之处，便是容邪之地。”《医宗必读?积聚》有云“积之成也，正气不足，而后邪气居之。”癌毒入里痼疾难解，非攻不克，因此临证时需应用性峻力猛之品猛攻之。同时在治疗本病患者时需谨记辨明体质及病变阶段，分别予以适量提升正气之品，以期祛邪而不伤正，扶正而不助邪。乳腺癌患者多夹痰，因此，陈师除采取补益正气，祛毒外除的药物外，往往多添加化痰软坚散结之品，如半夏、南星、半枝莲、牡蛎等；活血化瘀多用三棱、莪术、全蝎等。

3 验案举隅

患者，女，68 周岁，于2018 年10 月于湖南中医药大学第一附属医院国医堂初诊。因“原术口反复破溃，神疲乏力”就诊，刻下：胸壁原术口溃破2 处，分别约2 cm、3 cm，创面红黯无泽，边缘翻起红肿，未见脓液渗出，原术口周边可见稍许瘀斑，自觉麻痹不仁，胸胁苦满，时作嗳气，夜间盗汗，少活动亦自汗出，胃纳一般，睡眠不安，溲赤，大便秘结，舌红黯，苔少，脉沉涩。西医诊断：①右乳浸润性导管癌；②胸壁破溃；③远处转移。中医诊断：乳岩。辨证：气阴两虚，气滞血瘀。治法：扶正滋阴，疏肝理气，化瘀活血。处方以养阴补肾汤合失笑散加减，具体为：黄芪30 g，熟地黄15 g，生地黄15 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉12 g，酒黄精15 g，柴胡15 g，合欢皮15 g，牡蛎30 g，龙骨30 g，黄芩10 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，牛膝15 g，半枝莲12 g、玄参15 g，三棱10 g、莪术10 g、当归15 g，赤芍15 g，大黄6 g，甘草6 g，共14 剂，水煎，日1 剂，分早晚饭后服。予外治法清创，矾冰液湿敷于破溃处，取破溃处组织行细菌培养及药敏，同时嘱其稍走动，规律作息时间，听轻松舒缓音乐平静情绪，来曲唑按照往常剂量继续服用。

二诊该患者破溃处明显缩小，边缘未见红肿，内翻程度减轻，脓腐尽脱，创口红润光泽，瘀斑减少，麻痹不仁有所改善，盗汗、自汗情况明显缓解，纳可，寐安，二便和，舌红黯，苔薄白，脉沉细。细菌培养及药敏显示为铜绿假单胞菌，陈师予庆大霉素注射液外用于创面，佐以白玉膏外敷，效不更方，以遣方续服21 剂，诸证皆除。

按：陈师认为，乳腺癌其病机应属“本虚标实”，本虚主要体现于肝脾肾三脏亏虚，标实主要体现在毒结，正气虚衰，失于温煦，血瘀、痰浊、湿阻等胶结难解阻滞气机，气血不行，痰瘀互阻，终致毒结。本案患者根据其临床表现辨证应属气阴两虚，气滞血瘀，治以扶正滋阴，疏肝理气，化瘀活血，方以养阴补肾汤合失笑散加减。方中诸药配伍动静结合，静中有动，肝脾肾同调，气血双补，阴阳兼顾，攻伐得当，病症结合，相得益彰。同时中西医并用，对于破溃局部之铜绿假单胞菌感染，选择适当有效的药物，在中医药提升正气、去除毒结的基础上，起到了药专力捷之功效，灵活、适当地使用矾冰液、白玉膏外用，别出心裁，内外结合，标本兼治。