连续血流左心室辅助装置术后血压管理的研究进展

王玉琦，赵帅，刘志刚

中国医学科学院北京协和医学院泰达国际心血管病医院心外科，天津300457

我国目前有超过450万的心力衰竭（简称心衰）患者，发病率在0.7‰左右［1］，患病率达到0.9%。过去30年里，心衰的药物治疗取得了巨大进展，心衰病死率降低了63%［2］。然而，仍有一部分患者药物治疗无效，需要接受心脏替代治疗。美国食品药品监督管理局（FDA）现已批准，连续血流左心室辅助装置（CF-LVAD）可作为终末期心衰患者接受心脏移植的桥接治疗或者心衰患者的永久性替代治疗。CF-LVAD现已成为终末期心衰患者的重要治疗手段。目前尚无绝对适应证，需根据患者自身状况、医疗条件和社会因素等多方面确定治疗方案［3］。根据胸外科医师学会机构间机械辅助循环支持注册系统（INTERMACS）数据库年度报告，2008年4月—2017年12月，共有18 539例患者接受CF-LVAD治疗［4］。且CF-LVAD的2年生存率已从第二代轴流装置的58%提高到第三代磁悬浮离心装置的82.8%［5-6］。高血压是心血管疾病的长期危险因素，准确测量CF-LVAD术后患者的血压、对高血压及时干预，已成为CF-LVAD术后管理的重要组成部分。越来越多的研究表明，CF-LVAD术后患者并发症的发生与血压控制不良密切相关，然而少有研究为CF-LVAD术后患者血压管理提供证据基础［7］。本文结合国际前沿临床研究进展，对CF-LVAD术后的血压管理策略和CF-LVAD术后并发症进行系统综述，以期为CF-LVAD术后血压管理提供理论依据。

1 血压控制不良导致CF-LVAD术后并发症的发生机制

高血压是导致CF-LVAD术后患者设备故障和相关并发症发生的危险因素。其发生机制主要与离心式CF-LVAD独特的血流动力学特点有关。离心式CF-LVAD的排血量主要取决于心脏后负荷，且CF-LVAD对于心脏后负荷的敏感程度是健康心脏的3倍。因此，对于高血压患者，升高的后负荷会使CF-LVAD排血量减低，同时也会增加心室负荷、增加血管阻力，造成血液淤滞，最终导致血栓形成，继而导致设备功能障碍造成心衰加重［8］。另外，形成的血栓可能通过射血造成全身多系统性栓塞。后负荷增大会导致左心室排出量降低，致使左心房和肺动脉压力升高。心室充盈压升高可能诱发心内膜缺血以及室性心律失常［9-10］。同时，高血压还可能导致继发性主动脉瓣关闭不全，其发生机制可能与后负荷升高导致主动脉瓣开放频率降低，进而导致瓣膜融合粘连有关［11］。

2 CF-LVAD术后血压管理策略

2.1 CF-LVAD术后血压控制目标 左心室辅助装置（LVAD）植入术后无创的血压监测方法一直以来是争论的热点之一。早期的LVAD装置模拟了器官灌注的生理状况，通过泵装置产生可以测量的收缩压（SBP）和舒张压（DP）。但由于搏动性泵装置的技术缺陷，现大都被CF-LVAD取代。CF-LVAD的特点是持续泵血，没有明显的SBP和DP，因此通过传统方法尚无法准确测量脉搏压力。这种较弱的搏动血流在临床上可以代表较低的SBP，脉搏压（PP）和平均动脉压（MAP），但具体含义尚存在争论［12］。这可能也是造成不同主流中心血压控制目标值不同的原因之一。

对于CF-LVAD患者术后血压控制目标，目前尚无统一标准。Wilson等［13］建议将MAP控制在70～90 mmHg，Slaughter等［14］建议将 MAP 控制在 70～80 mmHg，国际心肺移植学会指南推荐将MAP控制在＜80 mmHg，但目前尚缺乏大量的随机对照试验支持［15］。Cowger等［16］在2019年INTERMACS报告中发现，血压过高或者过低都会增加术后不良反应的发生，因此建议将MAP控制在75～90 mmHg。

2.2 CF-LVAD术后血压测量方法 目前测量CFLVAD术后患者血压测量的金标准是有创动脉导管监测，但对于出院患者这一方法不具有可行性。由于CF-LVAD术后患者的脉搏压力低于正常人，通过传统袖带测量血压的准确率只有50%［17］。目前，经多普勒超声测压和新式袖带正逐步成为可靠的替代方法。大多数实验中心采用多普勒超声测压的方法，但其测量值意义尚不明确。为了解决这一问题，2010年Bennett等［17］对17例接受HeartMateⅡ植入的患者血压进行检测，认为经超声多普勒测压能更好地替代经导管测得的MAP而不是SBP。2015年Lanier等［18］对 30 例植入 HeartmateⅡ的患者动脉导管测压和多普勒测压进行比较，表明多普勒测压值更接近于动脉导管测压方法测得的SBP，多普勒测压约比经导管测得SBP低4.1 mmHg，比经导管测量MAP高约9.5 mmHg。但是，在脉搏压较低的患者中，多普勒测压值更接近于动脉导管测得的MAP。尽管多普勒测压的准确率高达95%，但这种测量方法耗费时间，且对专业技术知识的要求较高，患者无法在家中自行测量。因此，新的技术应运而生。例如一种新型缓慢袖带放气装置Terumo Elemano，其测量方法对专业技术知识的要求较低，容易操作且成本低廉，与传统袖带相比，该装置对脉搏的测量更加敏感。比经导管动脉测量的MAP值高约1.7 mmHg，比SBP值低约0.34 mmHg。但该方法目前尚未被主流中心广泛采用［18］。

2.3 CF-LVAD术后血压控制的临床药物 目前临床上，指南推荐使用常规心衰治疗药物对CF-LVAD术后患者的血压进行干预。常见药物有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等。Lampert等［8］通过多普勒探头测量了患者出院前的血压，每组患者服用1～2种药物。隔一个月对出院患者进行为期6个月的血压随访，在控制血压的药物中，ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的使用率最高（60%），其中赖诺普利是使用频率最高的ACEI类药物。其次是β受体阻滞剂，约（30%）的患者服用了该类药物，其中卡维地洛的使用频率最高。钙离子通道阻滞剂氨氯地平的使用频率约占28%。该实验比较了不同血压控制策略神经系统不良事件的发生率。无药物干预组的平均血压控制在75.5 mmHg，1种药物干预组的平均血压约81.4 mmHg，2种药物干预组的平均血压约82.7 mmHg。尽管无药物干预组血压管理在较低水平，但其术后神经系统不良事件发生率明显高于服用1种或2种高血压药物组。而对于药物干预组，术后服用1种或者2种药物控制血压的神经系统不良事件发生率并无显著差别，这说明药物治疗在术后血压管理中发挥着更重要的作用。

3 CF-LVAD术后血压控制不良导致的常见并发症

3.1 卒中 卒中是CF-LVAD术后最常见的死亡原因，约占19%，主要包括出血性卒中和缺血性卒中。根据INTERMACS最新数据，CF-LVAD术后卒中的 2 年发病率为17%［4，19-20］。高血压是卒中发生的最重要的危险因素。在一般人群中，高血压患者的卒中发病率是正常者的1.5倍。在LVAD植入人群中，尽管高血压的卒中风险尚未完全确定，但越来越多的数据显示，较差的术后血压管理与卒中风险增加密切相关［9］。Nassif等［21］在2014年的一项回顾性研究中发现，较高的SBP与卒中的发生明显相关，当SBP超过140 mmHg时，每升高约1 mmHg，卒中的风险增加3.5%。

3.2 主动脉瓣关闭不全（AI） AI目前已是CFLVAD植入术后公认的潜在长期并发症，较差的血压控制可能会加重已经存在的AI或诱发新的AI。Westaby等［22］通过实验证实，LVAD植入术后血压过高会使血流对主动脉壁的剪切应力增加，术后90 d可出现动脉中膜变薄，平滑肌细胞数目减少和弹力蛋白含量降低等镜下改变，最终导致主动脉萎缩和主动脉根部扩张。

尽管主动脉根部扩张的幅度可能不大，但根部扩张造成的动脉壁结构和舒张压改变将会导致瓣膜融合进而加速AI的进展。在Patil的一项2015年随机对照研究中发现，CF-LVAD植入术后第3个月SBP的变化是AI的独立预测因素，早期积极控制血压将有助于预防和延缓AI的发生和进展。Cowger等［11］对CF-LVAD植入术后的患者进行超过18个月的随访，发现一半以上的患者患有中重度AI。术后血压管理不良将会加快AI的进展，由于瓣膜关闭不全，血流持续反流回心室与正常心室射血形成一个不利于全身灌注的无效循环，这会进一步损害心室辅助装置的射血功能。严重者可能会导致心衰症状复发并需要主动脉瓣置换。

综上所述，CF-LVAD作为终末期心衰患者重要的治疗手段，显著提高了终末期心衰患者的生存率，但与此同时接受CF-LVAD植入的患者也将面临着较高的发生术后并发症风险。合理的术后血压管理可显著降低CF-LVAD术后不良事件的发生率。临床医师需要不断地进行临床随访研究，以提供可靠的循证医学数据，为术后血压管理提供更好的解决方案。