现代糖尿病妊娠管理

胡佳 邹毅 孙家忠 黄淑玉 吴敏

随着我国经济文化发展与生活水平提高，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。妊娠合并糖尿病作为糖尿病的特殊类型之一，严重危害患者及其胎儿健康。本文对妊娠期糖尿病的现代管理方法作一综述，重点关注患者血糖控制情况、合理饮食建议、体重管控及血压控制水平，其中还包括胰岛素泵、持续葡萄糖监测(CGM)、Flash葡萄糖监测系统和智能手机应用软件(App)的使用，以期为减少患者妊娠期并发症的发生、减少胎儿发生远期并发症风险提供参考。

一、血糖管理

1.血糖控制目标：妊娠期8～10周是胎儿器官形成的重要时期，糖尿病患者妊娠前后3个月母体高血糖水平与胎儿先天性畸形发生率呈明显正相关，母体高血糖状态会增强体内氧化应激反应，对胎儿产生致畸效应[1]。美国糖尿病学会(ADA)推荐妊娠前患者糖化血红蛋白(HbA1c)至少<53 mmol/mol(7.0%),最佳应<48 mmol/mol(6.5%)，可将胎儿先天性畸形风险降至最低。妊娠期HbA1c控制在42 mmol/mol(6.0%)以下，可明显降低大于胎龄儿(LGA)、子痫前期、早产的发生率，但需警惕严重低血糖发生。ADA建议妊娠期糖尿病患者的目标血糖值如下：空腹血糖<5.3 mmol/L,餐后1 h血糖<7.8 mmol/L,餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，随机血糖控制在3.5～7.8 mmol/L[2]。

2.胰岛素类似物治疗：妊娠期糖尿病患者每日需多次注射胰岛素类似物治疗，其中包括速效和长效胰岛素。前者餐前皮下注射后可快速起效，控制餐后血糖水平;后者活性持续24～42 h，几乎无峰值，安全有效，夜间发生低血糖的风险较低，可提供24 h基础胰岛素需要量[3]。与人胰岛素比较，门冬胰岛素和地特胰岛素能够更有效地改善血糖控制情况及降低妊娠不良结局发生率[4]。甘精胰岛素和赖脯胰岛素广泛应用于妊娠期患者，大量临床数据表明其对孕妇和胎儿健康无明显不良影响[5]。超速效门冬胰岛素(Fiasp)与门冬胰岛素的不同之处在于增加了烟酰胺及L-精氨酸两个活性成分，相对于速效胰岛素吸收更快，作用时间更短。Fiasp可用于妊娠女性，但暂无临床研究评价Fiasp对糖尿病孕妇血糖控制和妊娠结局的影响[6]。超长效德谷胰岛素半衰期>25 h，作用时间超过42 h，目前正在研究其联合速效胰岛素在T1DM妊娠期患者中使用的有效性及安全性[7]。

此外，妊娠期胰岛素泵的应用越来越普遍，可改善患者血糖控制水平，同时降低严重低血糖的发生率[8]。然而相关研究表明,妊娠期T1DM患者接受胰岛素泵治疗在子痫前期、LGA、早产及其他不良妊娠结局等方面并未优于多次注射治疗[9]。

3.口服降糖药物治疗妊娠期T2DM：二甲双胍等口服降糖药物广泛用于治疗除合并妊娠外的T2DM。胰岛素不能通过胎盘屏障，而口服降糖药物包括二甲双胍、磺脲类、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂、钠-葡萄糖同向转运体2抑制剂、瑞格列奈类药物、噻唑烷二酮类药物及注射用胰高血糖素样肽激动剂有通过胎盘的可能性，可能影响胎儿正常生长发育，因此，ADA推荐妊娠期糖尿病患者首选胰岛素治疗。二甲双胍与格列本脲因对子代的潜在影响仍缺乏长期有效的安全证据，目前仅作为次选方案[2]。使用上述药物的T2DM患者建议在妊娠前或最晚妊娠时换用胰岛素治疗。

4.CGM、Flash葡萄糖监测系统：CGM可24 h连续监测血糖水平，能够发现母体某特定时间段血糖一过性升高或无症状性低血糖，尤其是夜间餐后高血糖，相比指尖血糖和HbA1c检测，其优势在于可监测到短时间内血糖波动，妊娠期持续使用CGM可有效降低LGA、新生儿低血糖症等疾病风险[10]。

Flash葡萄糖监测系统通过扫描皮肤表面以获得血糖水平读数，可减轻患者多次行指尖血糖监测的痛苦，未来有望取代传统指尖血糖监测，临床上可用于监测妊娠期糖尿病患者血糖；但其对低血糖敏感度较低，在血糖≤4.0 mmol/L时准确度不高，应用时需间断行指尖血糖监测，防止严重低血糖症发生[11]。

二、合理膳食推荐

妊娠期糖尿病患者需由经注册营养师制定个体化营养计划，尽量降低血糖波动幅度，适当增加妊娠期体重。母体及胎儿脑部主要是由葡萄糖提供能量，碳水化合物摄入不足会导致脂类分解成酮体，妊娠期女性比非妊娠期女性更易生成酮体，酮体过高会对胎儿中枢神经系统生长产生不良影响[12]。美国医学研究中心(IOM)建议妊娠期间需额外摄入35 g碳水化合物来促进胎儿的正常生长及脑部发育。同时为防止血糖波动幅度过大，应摄取含糖率较低的碳水化合物。HbA1c水平与碳水化合物摄入量呈正相关。IOM推荐妊娠期糖尿病患者每日摄入主要碳水化合物(面包、全麦、乳制品、水果、大米、土豆和意大利面等)150 g及其他碳水化合物(如蔬菜)25 g，其所提供的能量应占总能量的45%～65%，分为早餐、午餐及晚餐各20 g、40 g及40 g，额外每次10～20 g的2～4次加餐，规律饮食可有效降低血糖波动幅度，保持良好的HbA1c水平，减少妊娠期相关并发症的发生[13]。

三、适宜的妊娠期体重增重

妊娠期女性需适当增加体重以促进胎儿的正常生长发育，妊娠期体重过度增加常见于糖尿病患者，其与HbA1c水平上升、胎儿先天畸形、妊娠期高血压、LGA发生率呈正相关，妊娠期糖尿病患者BMI达肥胖标准(BMI>30 kg/m2)的发生率较高，且随着妊娠进程增加[14]，密切关注体重增加量对维护胎儿健康生长十分重要。推荐体重增加量为：体重过低女性12.5～18.0 kg,正常体重女性11.5～16.0 kg，超重女性7.0～11.5 kg，肥胖女性5.0～9.0 kg。妊娠期糖尿病患者体重增加量需控制在上述每项标准的最低水平，可有效降低妊娠相关并发症的发生率[15]。

四、妊娠期血压控制

妊娠期糖尿病患者合并高血压的比例高达40%，伴有高HbA1c水平、糖尿病肾病患者更易出现。妊娠早期严格控制血压能够有效降低妊娠期糖尿病患者子痫前期及早产等不良妊娠结局的发生率[16]。目前推荐用于妊娠期治疗高血压较为安全有效的药物包括甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平、地尔硫卓，其中甲基多巴是妊娠期治疗高血压的首选药物。多种抗高血压药物联合使用能更加有效地控制血压，减少尿蛋白排泄，最多可能需要4类降压药物联合使用控制血压。不推荐妊娠期糖尿病患者使用利尿剂类药物降压，可能会增加继发性液体潴留、血压波动明显及蛋白尿出现的风险，但妊娠前即接受呋塞米和氢氯噻嗪类药物降压的患者，在妊娠期可继续固定剂量使用，必要时换用上述较为安全有效的药物治疗[17]。

五、患者教育：智能手机应用程序

2014年丹麦哥本哈根糖尿病研究中心推出了一款名为“Pregnant with Diabetes”的智能手机App，目标群体包括计划妊娠或已妊娠的糖尿病患者，基于临床数据提出妊娠期糖尿病治疗的循证建议，通过传播必要的产前健康信息，为患者提供易于获取的知识，从而改善妊娠结局[18]。同时，也可与其他App联合使用，如碳水化合物摄入量计算程序以及根据个人碳水化合物与胰岛素比来计算餐时胰岛素需要量的软件，优化患者的自我血糖管理。

综上所述，现代糖尿病妊娠管理通过多目标管控，严格监测并控制患者的血糖、血压，降低其血糖及血压波动幅度，维持内环境稳态。同时向患者推荐合理的妊娠期膳食摄入种类及相应的摄入量，控制患者妊娠期体重增加量。此外，智能手机App是一种新型工具，可用于向糖尿病妊娠患者及其家属推广最新的糖尿病自我管理循证建议。通过以上措施可减少妊娠期相关并发症发生，改善妊娠结局。