俯卧位脊柱手术后视网膜中央动脉阻塞1例

袁青 黄蓉

患者女性，52岁。因腰痛伴右下肢疼痛7个月余，于2019年9月16日以“腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛”收入院，入院时血压为155/99 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，高血压病史多年，每日常规口服替米沙坦片40 mg。入院后完善相关检查，检查结果除凝血酶时间为11.3(11.5～15.5)s，轻度减少外，余检查结果无异常。2019年9月19日在全身麻醉下行“后路L/5椎间盘摘除融合固定术+椎管减压术+脊髓神经根粘连松解术”，手术顺利，手术时间约2.5 h，术中输入晶状体类液体900 ml，胶体类液体1000 ml，机采血300 ml，术中出血约400 ml，尿量300 ml，心率在60～80次/分之间，血压维持在150/90～120/80 mmHg之间。手术后8 h患者诉左眼疼痛，视物模糊，请眼科医生会诊检查，左眼视力：手动/50 cm，结膜无充血，角膜透明，上皮缺损可疑，瞳孔等大等圆直径约3 mm，直接对光反射、间接对光发射均存在，晶状体透明。眼底：眼底视盘界清色红，C/D约0.4，黄斑中心凹反光未见，后极部视网膜平伏，右眼情况无特殊。诊断考虑左眼角膜上皮损伤、左眼视网膜中央动脉阻塞，给予抗炎、脱水降压、扩管及营养神经治疗。9月23日，患者左眼疼痛消失，视物仍模糊，再次请眼科会诊检查，左眼视力：手动/10 cm，左眼瞳孔对光反射灵敏，眼底检查后极部视网膜灰白色水肿，樱桃红点不典型，相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)示左眼中央动脉阻塞，继续给予上述治疗。10月16日患者出院，随访6个月，患者左眼视力未恢复。

讨论：视网膜中央动脉阻塞( central retinal artery occlusion，CRAO) 是一种因中央动脉血管阻塞等原因造成的视网膜急性缺血性疾病，严重导致患者的视功能异常[1]。其发病急骤，预后差，致盲率可高达90%，是眼科严重的致盲眼病之一。非眼科手术后失明是一种非常罕见的并发症，发生率为 0.028%～0.2%[2]，相关文献报告和研究较少，其发病病因和机制也尚无统一定论。1948年Slocum 等[3]报道了首例俯卧位脊柱手术患者因术中眼球受压引起术后并发失明的病例，提示俯卧位脊柱手术是导致视网膜中央动脉阻塞的危险因素。视网膜中央动脉是视网膜内层营养唯一动脉，发生堵塞，视网膜内层组织就会缺血缺氧，当完全缺血大于90 min时,光感受器的死亡即不可逆。因此找出致病因素，积极采取预防措施是关键。

有研究指出,术中眼球直接受外部机械性压迫是导致CARO最常见原因。眼球受压会引起眼压升高，眼灌注压降低，导致视网膜中央动脉供血不足。而Szmuk 等[4]的研究表明俯卧位手术时眼压每小时平均升高2.2 mmHg。眼内压≥40 mmHg时，视网膜血流量开始减少；眼内压≥60 mmHg时，视网膜无血流灌注[5]。压迫时间延长至105～240 min 时会导致视神经不同程度的不可逆缺血损伤[6]。脊柱手术为骨科手术中的四级手术，难度大，手术时间长，俯卧位，术中眼压升高不可避免。本例患者手术时间有2.5 h,且术中使用马蹄形头架固定头部，马蹄形头架可致眼眶周围水肿、淤血，导致眼压升高和直接压伤眼球。建议使用丁状头架固定头部，术中及时调整头架位置，眼部给予减压保护，脊柱手术会在术中上固定内置物，敲打和撞击会增加眼部摩擦力，并改变头架的位置。

CRVO发生的可能原因有体位、出血、低血压等，同时提出了相关危险因素，如慢性高血压、糖尿病、吸烟、血管疾病及导致血液粘稠度增加的疾病[7]。患者术中输液2200 ml，出量只有700 ml，其中尿量300 ml，出血400 ml；患者术后1周查血红细胞、血红蛋白、红细胞容积、白蛋白均是低于正常值，以此可推断患者术中出血量记录不准确，医生往往容易忽略术中隐性出血量，对隐性出血量评估不准确。术中出血引起术中贫血，机体血流灌注不足，导致视网膜中央动脉缺血缺氧；失血也会激活交感缩血管神经，引起眼部小血管收缩。本例患者高血压病史多年，易发生眼底动脉硬化、阻塞及眼压过高等并发症，虽长期服用降压药，但血压控制不理想，入院时血压为155/99 mmHg，术前未行眼底检查和血压监测；术中血压虽控制在150/90～120/80 mmHg之间，但全麻术中难免会使用缩血管药物来管理术中血压，缩血管药物可以引起小血管收缩，导致视网膜中央动脉供血不足。同时，术中创伤使机体处于血液高凝状态，也易引发眼底动脉阻塞和出血。

俯卧位脊柱手术并发视网膜中央动脉阻塞，虽然少见，但一旦发生却是灾难性的，能复明者极为罕见。因此重在预防，建议采取以下措施可减少CARO的发生。(1)多报道此类病例，引起医生和麻醉师、护士的关注和警惕，并加强视网膜中央动脉阻塞方面知识的学习和培训；(2)术前进行高危因素评估，对患有心血管疾病和糖尿病等高危患者，术前术后需进行血压、血糖监测，视力、眼底检查等；(3)手术时间长，难度大的手术建议分期手术；(4)术中避免眼部受压，眼部给予保护，建议使用丁状头架固定头部，巡回护士定时检查眼部，避免体位移动后眼部受压；(5)术中持续监控血压，避免低血压和高血压，及血压大幅度的波动；(6)精准评估术中出血量，关注隐性出血量。及时调整术中输液量和类型，建议晶状体和胶体液联合用，以维持血容量；(7)定时检测血红蛋白浓度，避免血红蛋白浓度过低；(8)术后抬高床头20～30度，以减少眼眶内水肿；(9)加强围手术期疼痛管理，避免疼痛引起的血管收缩；(10)脊柱手术后加强眼部观察和护理，发现异常情况，及时请眼科医生会诊，争分夺秒进行抢救。