《非结核分枝杆菌病诊断》解读

罗雪娇 沙巍

非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。迄今为止，共发现NTM菌种近200种，14个亚种，其中140种对人或动物致病[1]。NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属于条件致病菌。NTM肺病的危险因素包括宿主因素、药物因素和环境因素。宿主因素中易感人群主要是指患有肺部基础疾病的人群[2-3]及免疫受损人群(如糖尿病、HIV感染、艾滋病、自身免疫性疾病患者等)[3-4]。目前，随着NTM肺病易感人群的增长、环境的变化、细菌学和分子生物学鉴定技术的发展，NTM肺病呈快速增长趋势。而我国在NTM肺病的基础研究方面比较薄弱，流行病学资料与数据缺乏，不同地区或医院采取的菌种鉴定方法不一致，诊断标准也不一致。由于NTM肺病的准确诊断对于NTM肺病的治疗至关重要，因此亟需制定一部对NTM肺病进行规范诊断的行业内标准。中国防痨协会于2020年7月7日发布了《非结核分枝杆菌病诊断》[5]团体标准(以下简称“标准”)，并于当日起实施。笔者就标准的制定背景和主要内容进行解读，以供广大医务工作者参考，进一步提高对NTM肺病的认识和诊断水平。

一、标准制定的背景和意义

近年来，随着结核病疫情的逐渐下降，全球范围内NTM肺病疫情逐渐上升，并已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题[6]。当前，随着分子检测技术的快速发展，如直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法、二代测序技术及基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术，NTM的检出率逐步提高，特别是在多次涂片阳性但同时送检的培养为阴性的标本中。虽然NTM检出率提高了，但在实际工作中，对NTM肺病的准确诊断不仅仅是依靠实验室菌种鉴定的检测，还要根据流行病学、临床表现及影像学表现进行综合判断。比如，NTM广泛存在于自然环境中，属于条件致病菌，对痰液、支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能。其次，NTM肺病常与肺结核、支气管扩张、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等并存。在无菌种鉴定的情况下，NTM肺病可长期被误诊。再者，对疑似NTM肺病进行明确诊断，特别是在无病原学结果的情况下，综合分析判断显得尤为重要。但是现有的规范和指南缺乏对NTM肺病诊断的细节要求及多学科交叉，在实际操作中仍存在许多困惑。鉴于全国各地结核病定点医院或非定点综合性医院医护人员对NTM肺病的认知、检验科的检测能力差异化十分显著，以及NTM肺病自身的复杂性，因此对NTM肺病的诊断制订行业内的标准尤为重要。笔者与全国数十名NTM领域内的专家共同讨论，参考了《非结核分枝杆菌病的诊断、治疗和预防指南》[7]、《英国胸科学会非结核分枝杆菌肺病管理指南》[8]等国外指南，以及中华医学会结核病学分会2000年制订的《非结核分支杆菌病诊断与处理指南》[9]，2012年《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[10]，2016年《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》[11]和2018年《分枝杆菌菌种中文译名原则专家共识》[12]等国内指南性文献，历时一年余，反复斟酌修改，并由中国防痨协会组织多次专家评审，终于完成《非结核分枝杆菌病诊断》[5]团体标准，并发布实施。

本次制订的《非结核分枝杆菌病诊断》团体标准于2019年1月22日立项，由同济大学附属上海市肺科医院、首都医科大学附属北京胸科医院和广州市胸科医院为主编单位，编制组专家来自国内多家结核病定点医院和省疾病预防控制中心，包括结核科、呼吸科、感染科、检验科、影像科、病理科及结核病防控机构共计26位专家组成。在确定制订原则、框架及分工后，将各位专家起草的诊断标准各部分初稿汇总、编辑，按照中国防痨协会标准专业委员会的要求将修订后的《非结核分枝杆菌病诊断》初稿以电子邮件方式发给包含综合医院呼吸科、专科医院、基层结核病防治机构等共计20名专家征求意见，共收集44条修改建议，编制小组对每条建议和意见都进行认真整理、归类和汇总，形成诊断标准(修订稿)，经中国防痨协会标准化专业分会审查通过，《非结核分枝杆菌病诊断》于2020年7月7日起实施。

本团体标准旨在进一步规范NTM肺病的诊断，有利于对NTM肺病进行早期、准确诊断，对指导后续治疗具有重要的意义。

二、标准的主要内容

本团体标准规定了NTM肺病的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断，适用于疾病预防控制机构和医疗卫生机构人员对NTM肺病的诊断。

(一)术语与定义

在术语与定义中，根据标准制订需要简洁且高度针对性等要求，标准中仅对NTM、慢生长NTM、快生长NTM以及NTM肺病进行了定义。

(二)诊断依据

诊断依据这一节是本团体标准的核心内容，需要将NTM肺病特征性的临床表现和相关的实验室检测过程和特点高度凝练和总结，为最终的疾病诊断提供精确的依据。

1.流行病学特点：所谓流行病学是以疾病的分布为起点来认识疾病的，即通过收集、整理并考察有关疾病在时间、空间和人群中的分布特征，以揭示疾病发生和发展的规律。在本团体标准中强调了NTM肺病流行病学特点在于NTM是机会感染病原，因此其患病人群常常并发有免疫缺陷，或肺部结构缺陷，或有外伤和医源性感染等特殊原因，便于临床医生在患者就诊之时进行甄别。

2.临床表现：NTM肺病可累及肺部及肺外脏器，以及播散性病变，因此，临床症状和体征多样且缺乏特异性表现。在本团体标准中主要是对症状和体征进行了罗列，例如肺部疾病患者可能无症状，也可能以原发疾病加重为主要表现；肺外疾病以局部脓肿形成、溃破为主要特征；播散性病变则以全身中毒症状为特征。特别要提出的是，一些少见的肺外病变，如消化系统和泌尿系统的NTM肺病由于发病率极低，文献报道罕见，故未纳入到本团体标准中。

3.胸部影像学表现：NTM肺病的影像学表现具有和肺结核不一样的特点，本团体标准基于国外的指南和相关文献[7-8,13]，将NTM根据影像学进行分型，最常见的类型包括纤维空洞型和结节支气管扩张型，前者常见于男性吸烟者或者并发慢性阻塞性肺疾病的患者，其病灶改变与肺结核类似；后者常见于中老年女性，一般并发右中叶和左舌段支气管扩张，病原以鸟-胞内分枝杆菌为主，被称为“Lady Windermere 综合征”，又称“温夫人综合征”。疾病如持续进展，会出现兼有以上两种特点的影像学改变的“混合型”。此外，本团体标准也列举了一些少见的类型供医务工作者参考，包括热浴肺病、单发或多发实变、孤立结节、弥漫性粟点影和胸腔积液，有的类型国内甚至未见相关报道。影像学分型在我国的既往指南中并未单独列出，此次在标准中强调，这是由于目前影像学改变在NTM肺病诊断中必不可少，不同影像学类型的NTM肺病在治疗措施和疾病预后也各有特点。因此，掌握NTM肺病影像学表现是临床医生开展进一步的确诊性诊断流程的关键所在。

4.病原学检查：NTM与结核分枝杆菌同属于分枝杆菌属，因此其病原学检查过程和结核分枝杆菌基本相同，包括涂片、培养和菌种鉴定。结核分枝杆菌与NTM的初步鉴定通过对硝基苯甲酸培养基鉴定和MPB64抗原检测法，前者是经典的方法，后者是快速检测方法。结核分枝杆菌分泌蛋白MPB64是结核分枝杆菌复合群中致病菌(结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌)所分泌的特异性蛋白，NTM培养滤液中多不存在此分泌蛋白，既往的研究表明其检测的敏感度和特异度可达95%以上，但是也会有假阴性的结果[14]。因此，在本团体标准中指出如果MPB64为阴性，NTM可能性较大，但不确定一定为NTM。此外，病原学检测中强调了菌种鉴定是诊断的必要程序之一，指出基于同源或序列比较的分子生物学方法是目前分枝杆菌菌种鉴定的“金标准”。值得关注的是，即使目前分子生物学技术用于检测分枝杆菌菌种鉴定已非常普遍与成熟，但是分子检测仅仅是用于菌种鉴定的方法，而不是NTM肺病确诊的技术手段，呼吸道样本的培养和组织病理学诊断仍然是目前应用较多的确诊手段。这是因为自然界中NTM广泛存在，在进行分子检测的过程中无论是来源于患者还是来源于检测过程的污染都会造成一定比例的假阳性结果，对于分子生物学检测结果的解读必须慎重。

5.细菌学诊断依据：在既往的指南中，确诊病例的细菌学依据是融入到诊断标准里，以条款的形式呈现给读者。在本指南中，将其单独列出，有以下原因：(1)根据标准书写的惯例，便于在下文中罗列确诊标准；(2)进一步强调了细菌学依据的重要性。在细菌学诊断依据中特别强调了需确保标本无外源性污染的前提，也是提示广大医务工作者在标本采集、运输、处置和检测的过程中一定要注意无菌操作，规范检测流程。

在细菌学诊断依据中，根据肺部疾病、肺外疾病和播散性疾病分别列出了基于不同标本的检测流程和诊断依据。绝大多数的细菌学依据和既往指南类似，例如强调需要“2次独立送检的痰样本”培养阳性且为同一菌种，有较大变化的是“支气管肺泡灌洗液标本NTM培养阳性1次”即可作为肺部疾病的细菌学诊断依据，而在既往我国的指南和共识中，需要培养2+以上，或者同时痰涂片2+才能作为确诊病例的细菌学诊断依据。这是基于既往的研究结果和指南推荐做出的修改。

(三) 诊断原则与诊断标准

NTM的诊断是围绕细菌学阳性结果为核心的，但是NTM的临床表现和影像学改变也是其中不可或缺的因素。随着分子生物学技术的发展，尤其是基因芯片和宏基因组技术的推广应用，可能在常规的诊疗工作中会有越来越多的NTM肺病患者被筛查出来。因此，在疑似病例的诊断中较多地涉及了分子检测的内容，编制组专家经多次讨论，结合目前临床实际情况和诊断的不同路径，提出了疑似患者诊断标准的7种情况，包括菌株检测和临床样本直接检测的分子结果以供广大医务工作者参考。

确诊诊断标准与前文相呼应，分为NTM肺病、肺外疾病和播散性疾病，肺病的确诊包括两种情况，第一种是呼吸道样本的培养，因此包括临床表现、影像学表现，痰液、支气管灌洗液或肺组织培养的细菌学依据，也是目前使用最广泛的确诊标准；第二种情况是病理学诊断，即通过支气管镜、肺穿刺甚至外科手术获得了肺组织活检标本，但是未进行这些标本的培养，在这种情况下，如果临床表现和影像学及病理学特征符合NTM肺病表现，患者又有痰培养鉴定为NTM，即使只有一次培养阳性，也符合确诊标准。肺外疾病需要病变组织培养阳性且菌种鉴定为NTM，播散性疾病需要血培养或骨髓培养阳性。在实际工作中，由于NTM的血培养需要特殊的血培养瓶，但是随着分子生物学特别是二代测序技术的使用，在外周血中检测出NTM核酸的患者逐步攀升，虽然不是确诊依据，但可提醒临床医生及时进行血标本分枝杆菌培养，便于进一步的菌种鉴定和药敏检测。

(四)鉴别诊断

NTM肺病及肺外NTM病的症状、体征和影像学表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，需注意鉴别。在本团体标准中，对于常见的肺部和肺外感染性病变和非感染性疾病注明了主要的鉴别诊断原则，并在附录D中对于各类疾病的鉴别要点进行了汇总。

(五)附录

附录A介绍了常见致病性NTM的种类、菌种的中英文标准命名及培养的条件。附录B对于病原学检测的方法学进行了详尽的描述，尤其囊括了菌种鉴定的原理、方法和进展。附录C是病理学诊断方法。这些内容有助于临床和检验科对NTM病开展规范的实验室检查。

三、小结

总之，本团体标准参照了最新的国内外相关文献和指南，结合了新技术进展，对于目前困扰业内的NTM肺病的诊断难题，对疑似患者和确诊患者标准分别进行了界定。本团体标准的制定进一步改善了该领域标准的缺乏，只有进行规范的NTM肺病诊断流程，才能对此类患者进行规范治疗，这是提高患者的治愈率、改善患者的生存质量的前提。