以CA125升高的结核性腹膜炎一例

袁昌丽，段秀清，喻昆林

（昆明医科大学第二附属医院 核医学科，云南 昆明 650101）

1 病例

患者，女，28 岁，因“纳差、乏力、腹胀痛3月”就诊。胃十二指肠镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。血常规、肝肾功、电解质均正常，肿瘤标志物仅糖类抗原125（carbohydrate antigen125，CA125） 227.27U/mL 升高，未予重视。近1月腹胀痛进行性加重，体重减轻2 公斤，复查CA125 690.4U/mL。盆腔CT 示：双侧附件区2.3cm×2.1cm 囊性包块，性质待查；盆腹腔中量积液。全身PET-CT 显像：(1)腹膜、网系膜增厚，伴代谢增高，标准摄取值（standard uptake value，SUV） 最大值为10.4，多系恶性病变（倾向肿瘤转移）；中等量腹水；(2)双侧附件区等低混杂密度影，伴局部代谢增高，SUV 最大值分别为4.8、4.6，倾向卵巢癌可能；(3)双侧胸骨旁、隔上前组、网系膜区、肝门区、腹膜后多个代谢增高淋巴结，SUV 最大值为4.4，倾向肿瘤转移；(4)左侧胸膜局限性增厚，左侧胸腔少量积液，伴局部代谢轻度增高，肿瘤转移待排；左肺下叶受压局限性肺不张。以腹腔包块性质待查收住妇科。查体：腹平软，无揉面感，脐周轻压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。血常规：白细胞（white blood cell，WBC） 4.28×109/L，中性粒细胞百分比72.9%，淋巴细胞百分比16.4%，单核细胞百分比10.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，血红蛋白（hemoglobin，Hb）126g/L，血小板（platelet，PLT）238×109/L。肝功：总白蛋白（tatal protein，TP）64.9g/L，白蛋白（albumin，ALB） 29.9 g/L，球蛋白（globulin，GLB） 35g/L。肿瘤标志物：CA125 1275U/mL，糖类抗原199（carbohydrate antigen199，CA199）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 均正常。腹水生化：总白蛋白（tatal protein，TP）60.8g/L，血糖（blood glucose，GLU） 4.08mmol/L，乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH） 496U/L，腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA） 90.8U/L，有核细胞数＞2000×106/L。腹水抗酸染色阴性。腹水病理未查出恶性肿瘤细胞。结核菌素试验阴性。痰集菌法涂片查抗酸杆菌阴性。腹水结核分枝杆菌基因Xpert 检测阴性。结核分枝杆菌DNA＜5.000E+02 拷贝/mL。结核感染T 细胞r-干扰素释放试验阳性。入院2 周后腹水培养结核分枝杆菌BD960 阳性。诊断明确为结核性渗出性腹膜炎。给予3HRZE/9HRE 抗结核治疗，辅予腹腔置管引流腹水。治疗2 周，腹胀痛症状明显缓解，复查CA125 198.93U/mL。治疗1月腹水消失，复查CA125 30.78U/mL 正常。

2 讨论

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎症，多继发于肺结核或其他部位结核。本例的主要表现，CA125 持续升高，PET/CT 显像因18F-FDG 在结核病变中参与炎症反应的细胞代谢活跃致摄取率显著增高呈假阳性，误诊为腹腔卵巢恶性肿瘤。CA125 是卵巢癌相关抗原，存在于胸腹膜、心包膜的间皮细胞及输卵管、子宫及宫颈内膜的上皮细胞中，炎症刺激或发生恶性病变时，血清和浆膜腔CA125 水平显著升高[1]。CA125 在肝硬化、TBP 及其他一些良性疾病中也明显上升[2]。CA125经抗结核治疗后水平明显下降，可作为TBP 的辅助诊断和疗效观察的重要指标[3]。TBP 和恶性肿瘤的腹水细胞学检查均以淋巴细胞增高为主，肿瘤细胞检出率约40%～60%[4]，临床难以鉴别结核性腹腔积液与恶性肿瘤性腹腔积液。CA125 不具有组织和肿瘤特异性，对鉴别良、恶性腹水的临床意义有限。女性腹腔恶性肿瘤以卵巢癌多见，分泌大量的CEA，由于CEA 分子量较大，不能随意进入血液，使得腹水中的CEA 明显高于正常血清，与TBP 容易鉴别。ADA 是一种氨基水解酶，主要作用是促进淋巴细胞尤其是T 淋巴细胞的增殖和分化。腹水ADA 在结核性腹腔积液中活性增加，而癌性腹水和肝硬化腹水中ADA 活性下降。腹水ADA 诊断TBP 的敏感性和特异性分别为93%、94%，为诊断和判断TBP 疗效的可靠指标[5]。牟向欣[6]研究显示以病理结果为标准，胸腹水结核杆菌γ 干扰素释放试验对结核性腹膜炎诊断敏感度、特异度、准确度分别为97.06%、92.86%、96.34%。腹水结核分枝杆菌培养阳性是本病例确诊的主要依据，但其培养周期长（14～27d），对环境要求高，使得临床早期诊断受到极大限制。

诊断性治疗是TBP 主要的诊断方法。临床上对于症状不典型，腹水培养及腹膜活检可疑，腹水ADA 增高、肿瘤标志物正常，在初步排除癌性腹水的基础上综合诊断，及时予正规的抗结核治疗，是TBP 早期治疗的关键。

总之，目前临床尚无明确的方法能够对TBP做出直接的诊断,TBP 实验室和影像学检查缺乏特异性。CA125 灵敏度高，但特异性低。临床上对引起腹腔积液可能的疾病应加以鉴别，遇到CA125 升高的病人，应注意行相关的结核、肿瘤标志物及影像检查，排查TBP，仔细鉴别，以减少漏误诊。