人工全膝关节置换术后急性低血压的相关因素分析与护理方案

徐 皎

(辽宁省铁岭市健康产业集团铁煤总医院，辽宁 调兵山 112700)

在临床中，TKA是应用到对晚期关节类疾病、膝关节功能性重建等有关患者进行治疗最为关键的一种手术方法，但是，接受这一手术的大多都是老年患者，其具有许多合并症，且手术所引发的创伤较多，在围术期中，会引发更高的风险，有关并发症对比普通骨科类手术更高，而急性低血压就是其中的一种[1]。所以，确定TKA引发急性低血压有关的因素，并据此制订出相对应的护理方法，尽早发现并进行处理，能够最大限度地提升抢救的总成功率[2]。文章由2017年11月-2020年1月，择选出我院收入的208例TKA病例，现在总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：由2017年11月-2020年1月，择选出我院收入的208例TKA病例，参照不相同的护理方法，确定引发急性低血压的有关原因，并据此给予相对应的护理对策。男患共143例、女患共65例；年龄：最大的到了87岁，最小的在50岁，均值(68.70±11.52)岁。

2 方式：先对患者施予腰麻或是腰硬联合麻醉，应用1%的盐酸罗哌卡因注射液(由河北一品制药股份有限公司所出品，批准文号即为国药准字H20173027，规格即为10ml:100mg)。对于腰麻患者，参照其体质量、身高、年龄、麻醉平面等有关的情况，明确给药总剂量，通常处于2-3ml这一范围中；对于腰硬联合麻醉患者，参照其麻醉平面，明确给药总剂量，通常处于5-6ml这一范围中。对应用气囊止血带的患者，对其术肢借助驱血带进行驱血，压力设定成60kPa。在膝关节正中切1个纵向的切口，由内侧髌旁进行入路，都是应用后稳定型膝关节假体，不开展髌骨置换，放进引流管，对伤口进行缝合，在实施加压包扎后，松解止血带。

3 观察指标：记录下全部患者失血总量、麻醉方法、是否应用止血带等。在手术完成后，对引流管进行6小时的夹闭，接着，处于自然低位下进行引流，记录下打开引流管1小时、2小时、24小时后引流总量；记录下在手术结束6小时、24小时后血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)，在Hb低于80g/L后，施予输血，让Hb能够升高高于80g/L。在手术完成后，对患者自身的身体情况、生命体征等进行检测，掌握其是否出现急性低血压，低血压：血压低于90/60mmHg或是收缩压降低超出了30mmHg。

4 数据统计与分析：研究涉及的数据一律用软件SPSS22.0进行处理，(n，%)表示本次有关的计数资料，x2检验组间的差异性，P<0.05表明具有意义。

5 结果：在全部患者中，共25例(12.02%)出现急性低血压。而其中，对于急性低血压的总发生率，显性失血总量(在术中与术后的8小时中)超出500ml的16.95%(20/118)较低于500ml的4.44%(4/90)更高(P<0.05)；年龄超出60周岁的13.77%(23/167)较年龄低于60周岁的2.44%(1/41)更高(P<0.05)；具有心血管类疾病史的34.38%(11/32)较没有心血管类疾病史的6.25%(11/176)更高(P<0.05)；腰硬联合麻醉的13.97%(19/136)较腰麻的5.56%(4/72)更高(P<0.05)；使用止血带的12.97%(24/185)较没有使用止血带的0.00%(0/23)更高(P<0.05)

讨 论

失血是使得TKA患者出现急性低血压最为关键的原因，引发失血大多都是由于：(1)手术肢体中的髓腔、微静脉等出现十分广泛的渗血，借助电凝、结扎等有关的方式较难进行止血；(2)在应用止血带并解除后，下肢静脉血管出现扩张，使得血液发生淤滞，并出现纤维溶解反应。显性失血主要包括了失血总量、引流总量，对于TKA患者而言，在其应用止血带后，失血总量通常都较少，失血大多出现在手术结束后；在TKA手术结束后，伤口引流血量多于90%的是在手术结束的8小时中得到引出，在手术结束的4小时中，伤口中的引流血量会处于高峰期下。隐性失血就是部分血液进入至组织间隙中，另外部分积存于关节腔中，在关节腔中，能够积存500ml的血量，失去了过多的血液，就会对机体中处于正常状态下的循环血量带来影响，进而引起急性低血压。

对于老年患者，特别是并发有心血管类疾病的老年患者，其在TKA手术结束后，更易出现急性低血压，这是由于这类患者自身的血管弹性不够理想，且收缩能力有所降低，细胞出现了凋萎，加之组织间液逐步下降，这类改变尽管能够降低显性失血，但是，会增多隐性失血总量；加上老年患者对于麻醉、手术所具有的应激代偿能力较弱，在机体过多地出现失血后，较难对毛细血管床张力进行调节，最终，出现了急性低血压[3]。同时，对于TKA患者，应用止血带、开展腰硬联合麻醉都会提升急性低血压的总发生率，这是由于硬膜外麻醉会对麻醉平面中的交感神经进行阻滞，使得容量血管逐步扩张，最终，血压有所降低。对于以上各类问题，相对应的护理对策：(1)在术前各项评估。在全方位掌握患者有关的疾病史、服药史的前提下，护理人员在进行手术以前，应掌握患者心血管系统所具有的功能，加之Hb、HCT等。对于出现贫血的患者，应对其贫血进行纠正，让Hb高于80g/L；对于具有心血管类疾病的患者，应对其血压、呼吸、心率等有关的情况进行检测。在进行手术以前，责任护士、主治医师、重症加强护理病房(ICU)护士间应多多地进行交流、沟通，参照患者检查有关的结果、疾病史等，对其出现急性低血压的机率进行评估。同时，护理人员还应对患者实施心理开导，告诉其急性低血压有关的治疗方法、知识、所需注重的各项事项等，若出现了不适感，要马上告诉主治医生加以处理。(2)在术后各项评估。在患者回至ICU后，病房护理人员应与手术室护理人员间进行交接，以掌握患者手术有关的情况、麻醉方式、是否使用骨水泥与止血带、失血总量、手术总时间、各项身体情况与生命体征、输血总量、尿量等。参照进行手术以前的各项评估结果，对极有可能出现急性低血压的患者，特别是出现血压降低、心动过缓的患者，应把其当作重点监护对象。(3)随时掌握是否具有休克有关的症状与表现。在出现血压降低以前，部分患者会太过兴奋或是焦躁不安，面部十分苍白；部分患者还会发生呕吐、视物模糊、恶心、心率减慢等，而其中，心率最慢的每分钟到了36次，应马上对患者施予0.5mg的硫酸阿托品注射液(由广东雷允上药业有限公司所出品，批准文号即为国药准字H44023850，规格即为1ml:0.5mg)，进行静推，加之盐酸多巴胺注射液(由华润双鹤药业股份有限公司所出品，批准文号即为国药准字H11020706，规格即为2ml:20mg)，进行泵入[4]。另外，若患者的伤口或是其余位置在突然间出现了十分剧烈的疼痛，也应更为关注是否出现了急性低血压。(4)对伤口引流总量进行检测。在TKA手术结束后，对引流管进行夹闭，能够降低急性出血的出现，这是由于提升了伤口中的压力，进而减少了出血。但是，也有研究人员指出了，在TKA手术结束后，对引流管进行夹闭仅可以降低伤口引流总量，对于减少围术期失血总量方面，其较持续性开放引流间没有显著性的差异，这依旧需要进行更为全方位地分析与研究。在本次研究中，在TKA手术结束后，对引流管进行6小时的夹闭，在这一段时间中，应随时对伤口中的渗血总量、术肢是否出现肿胀等进行检测，并记录下开放1-2小时后的引流总量，以据此对患者进行输血，避免引发急性低血压。(5)对Hb、动脉血气、尿量、HCT进行检测。参照各项病情评估，制订出血常规、动脉血气相应的检测总频率，能够对急性低血压的出现进行预测。对高危患者而言，在手术结束的24小时中，应对其每一个小时的尿量进行检测，对于出现急性低血压的，应直到病情处于平稳的状态下[5]。在这里，需要更为关注到，在出现急性快速失血期间，Hb、HCT无法更为准确地反映出失血总量，这是由于机体依旧没有调动体液调节机制以对血容量出现的急剧性减少进行平衡，在这时，要参照心率、脉搏、血压等总体进行考虑，避免引发意外。(6)尽早开展各项功能训练，及时实施医嘱。在麻醉逐步得到恢复后，应尽早激励并辅助患者实施各项功能训练，比如，对患肢实施踝泵运动、对健肢实施主动活动等，辅助患者处于更为舒适且适宜的体位，以防控急性低血压的出现。对极有可能出现急性低血压的患者，应备齐相应的抢救类药物、血液等，如果有必要，可以把升压类药物、阿托品等抽好，并放在无菌盘以备用，只要血压有所降低，就应马上进行治疗。

综上，TKA所引发的急性低血压与许多因素间相关，其极为凶险，需要立即对其进行处理。现如今，临床中大多依据医师自身的经验来进行处理，但是，若具有更为充足的时间以准确地进行诊断，并实施处理，就能够防止患者的病情有所加重。